موضوع مميز حملة تحسيسية ضد السرطان ((سرطان الدماغ ))

hanouna09 · 2016-01-23, 12:24

سرطان الدماغ Brain Cancer : أنواعه وأعراضه وعلاجه

يمتاز سرطان الدماغ بتنوع الأعراض والتي تشمل الاختلاج، والنعاس، والتخليط، والتغيرات في السلوك. لا تُعتبر جميع الأورام الدماغية سرطانية، ويمكن للأورام الحميدة أن تؤدي لأعراض مشابهة.

سرطان الدماغ نمو غير طبيعي للخلايا في الدماغ. وبرغم من أن هكذا أورام تُسمى بالطريقة العامة بأورام الدماغ، إلا أنه ليست جميع الأورام سرطانية. ويتم الاحتفاظ بمصطلح السرطان للأورام الخبيثة.
يمكن للأورام الخبيثة أن تنمو وتنتشر بشكل عدواني، مهيمنةً على الخلايا السليمة عن طريق أخذ مكانها، والدم، والمواد الغذائية الخاصة بها. ويمكنها أن تنتشر أيضاً لأجزاء بعيدة من الجسم. وكجميع خلايا الجسم، تحتاج خلايا الأورام إلى الدم والمواد الغذائية لتبقى حيةً.
تُسمى الخلايا التي لا تغزو الأنسجة المجاورة أو لا تنتشر إلى مناطق بعيدة بالحميدة وبشكل عام، فإن الأورام الحميدة هي أقل خطورةً من الأورام الخبيثة. غير أن الورم الحميد لا يزال بمقدوره التسبب بعديد من المشاكل في الدماغ عن طريق الضغط على الأنسجة المجاورة.
أنواع سرطان الدماغ :
سرطان الدماغ الأولي
يتألف الدماغ من أنواع مختلفة عديدة من الخلايا. وتحدث بعض سرطانات الدماغ عندما تتبدل الصفات الطبيعية لنوعٌ واحدٌ من الخلايا. وبمجرد تحولها، تنمو وتتضاعف بطرق غير طبيعية. ومع نمو هذه الخلايا الشاذة، تصبح كتلةً، أو ورماً. وتُسمى أورام الدماغ التي تنشأ في الدماغ بأورام الدماغ الأولية.
تُعتبر الأورام الدبقية، والأورام السحائية، والأورام الغديّة النخامية، والأورام الشفانية الدهليزية، وأورام الأديم الظاهر العصبي البدائي (الورم الأرومي النخاعي)، الأورام الدماغية الأولية الأكثر شيوعاً. يشمل مصطلح الورم الدبقي الورم الأرومي الدبقي، والورم النجمي، وورم الدبيقات قليلة التغصّن، والورم البطاني العصبي.
سرطان الدماغ النقيلي
ينشأ سرطان الدماغ النقيلي من خلايا سرطانية تتبع أورام في مكان آخر من الجسم. تنتشر هذه الخلايا إلى الدماغ من ورم آخر في عملية تسمى الانبثات. وهذا هو النوع الأكثر شيوعاً من أورام الدماغ.
أسباب سرطان الدماغ
كغيرها من الأورام في أماكن أخرى من الجسم، يُعتبر السبب الدقيق لسرطان الدماغ مجهولاً. وقد تم ربط العوامل الوراثية، والسموم البيئية المختلفة، والإشعاع الموجه للرأس، وعدوى فيروس HIV، وتدخين السجائر بسرطان الدماغ. وفي معظم الحالات، لا يمكننا تحديد سبب واضح.
علامات وأعراض سرطان الدماغ
لا تسبب جميع أورام الدماغ أعراضاً، ويكتشف بعضها (كأورام الغدة النخامية، والتي لا يسبب بعضها أية أعراض). تكون علامات وأعراض سرطان الدماغأعراض أورام الدماغ كثيرة وغير نوعية لأورام الدماغ، بمعنى أنها يمكن أن تحدث بسبب عديد من الأمراض الأخرى أيضاً.
وتتمثل الطريقة الوحيدة لمعرفة ما هو المسبب للأعراض في الخضوع لاختبارات تشخيصية. قد لا تحدث أعراض مبكرة، وإن حدثت، فهي تحدث للأسباب التالية والموضّحة أدناه:
تحدث الأعراض بسبب ضغط الورم على الأجزاء الأخرى من الدماغ ومنعها من العمل بشكل طبيعي.
تحدث بعض الأعراض بسبب التورم في الدماغ والذي يحدث في المقام الأول بسبب الورم أو الالتهاب المحيط به. وتُعتبر أعراض سرطان الدماغ الأولي والنقيلي متشابهةً لدى الرجال، والنساء، والأطفال.
تُعد الأعراض التالية الأكثر شيوعاً:
الصداع، وخصوصاً في الصباح الباكر.
الضعف والذي يكون أكثر وضوحاً على الأغلب في جانب واحد أكثر من الآخر.
الحماقات.
صعوبة في المشي.
الاختلاجات.
تشمل الأعراض والعلامات غير المحددة الأخرى لسرطان الدماغ ما يلي:
تغير الحالة العقلية: التغير في التركيز، أو الذاكرة، أو الانتباه، أو اليقظة.
الغثيان، أو القيء: وخصوصاً في الصباح الباكر
شذوذ في الرؤية (على سبيل المثال، ازدواجية الرؤية، وفقدان الرؤية الطرفية).
صعوبة في الكلام.
تغيرات تدريجية في القدرات الفكرية أو العاطفية.
تكون بداية هذه الأعراض لدى عديد من الأشخاص تدريجيةً جداً وربما تُهمل من قبل كلا المريض المصاب بسرطان الدماغ وأفراد عائلته. ومع ذلك تظهر هذه الأعراض بسرعة أكبر أحياناً. ففي بعض الحالات، يبدو الشخص وكأنه مصابٌ بسكتة دماغية.
ولدى بعض المرضى، قد تكون الأعراض أكثر وضوحاً إذا وقع السرطان بصورة أساسية في فص دماغي محدد مسئول عادةً عن وظائف محددة في الجسم. كمثال، قد تغلب التغيرات السلوكية في سرطانات الفص الأمامي بينما تبرز صعوبات الكلام والحركات في السرطانات التي تصيب الفص الجداري.
فحوصات واختبارات سرطان الدماغ
سيخضع العديد من المرضى للمسح المقطعي المحوسب للدماغ CT scan ، خصوصاً إذا فحص المريض بصورة طارئة. وغالباً ما يشكو الأشخاص المصابون بسرطان الدماغ من مشاكل طبية أخرى، ولذلك قد تجرى فحوصات مخبرية روتينية. تشمل هذه الفحوصات تحليل الدم، والكهارل، واختبارات وظائف الكبد، ومرتسم تخثر (تجلّط) الدم.
ويعد التصوير بالرنين المغناطيسي MRI الطريقة المعيارية لتقييم طبيعة وامتداد الورم الدماغي (تذكر أن بعض المستشفيات لا تمتلك ماسحات التصوير بالرنين المغناطيسي).
هذا لأن التصوير بالرنين المغناطيسي ذو حساسية أعلى في كشف وجود الورم وتحديد صفاته. وتقيّم علاقة الورم بمحيطه من الدماغ، وأغلفة الدماغ، وأحياز السائل المخي النخاعي، والبنى الوعائية للتوصل لتشخيص مؤقت لطبيعة الورم.

يُعد تأكيد أن المريض مصابٌ بسرطان الدماغ الخطوة التالية في التشخيص. يمكن أن يُعتبر المسح مشبوهاً للغاية، أو حتى من المرجح جداً أن يمثل ورماً دماغياً، غير أن التأكيد يحتاج إلى تشخيص الأنسجة كلما أمكن ذلك. تؤخذ عيّنة صغيرة من الورم (خزعة) للتعرف على نوع الورم ودرجته.
علاج أورام الدماغ
يعتمد علاج أورام الدماغ على عدد من العوامل بما فيها نوع، وموقع، وحجم الورم بالإضافة إلى عمر المريض وحالته الصحية العامة. تختلف طرق وخطط المعالجة المخصصة للأطفال والبالغين.
تعالج أورام الدماغ بالجراحة، والمعالجة الإشعاعية والمعالجة الكيميائية. يدرس الأطباء حالياً أيضاً لقاحاً لمعالجة السرطان الناكس للجهاز العصبي المركزي والذي يحدث رئيسياً في الدماغ، ويُعرف بالورم الدبقي.
قد تستعمل طرق متعددة وفقاً لحاجات المريض. يتضمن فريق العلاج من جرّاحي أعصاب، ومختصين في علم الأورام المرضي، ومختصين في علم الأورام الإشعاعي، وممرضين، ومختصي نظم غذائية وعمّال اجتماعيين، ويعمل جميعهم معاً لتقديم الرعاية المثلى الممكنة.
تعطى الستيرويدات لمعظم المرضى قبل البدء بالجراحة، وهي أدوية تعمل على تخفيف التورّم أو الوذمة. وربما يتلقى المريض أدوية مضادة للاختلاج لمنع حدوث الاختلاج أو للسيطرة عليه.
في حال حدوث مَوَه الرأس، قد يحتاج المريض لتحويلة لتصريف السائل المخي الشوكي. التحويلة عبارة عن أنبوب طويل ورفيع يوضع في بطين الدماغ ويمرر تحت الجلد إلى جزء آخر من الجسم، غالباً ما يكون البطن. تعمل التحويلة كأنبوب تصريف. يطرح السائل الفائض من الدماغ ويمتص في البطن. في بعض الحالات، يصرّف السائل إلى القلب.
جراحة أورام الدماغ :
تُعد الجراحة المعالجة المعتادة لمعظم أورام الدماغ. يقوم جراح الأعصاب بعمل فتحة في الجمجمة لاستئصال الورم الدماغي. تُسمى هذه العملية بحج القحف. ويحاول الجراح قدر الإمكان استئصال كامل الورم. إذا لم يستطع الجراح استئصال الورم بالكامل دون أن يلحق الضرر بأنسجة الدماغ الحيوية، فقد يقوم الطبيب باستئصال أكبر قد ممكن من الورم. يساعد الاستئصال الجزئي على تخفيف الأعراض عن طريق تخفيف الضغط على الدماغ وتقليل كمية الورم التي يتم معالجتها بواسطة الإشعاع أو المعالجة الكيميائية.
العلاج الإشعاعي :
المعالجة الإشعاعية هي استخدام أشعة عالية الطاقة لتتلف خلايا السرطان وتوقف نموها. غالباً ما تُستخدم المعالجة الإشعاعية لتحطيم أنسجة الورم التي لا يُمكن استئصالها بالجراحة أو لقتل خلايا السرطان التي قد تبقى بعد الجراحة. تُستخدم المعالجة الإشعاعية أيضاً عندما تكون الجراحة غير ممكنة.
العلاج الكيميائي :
العلاج الكيميائي هو استعمال الأدوية لقتل خلايا السرطان. قد يستخدم الطبيب دواءً واحداً فقط أو مزيجاً منها، وتُعطى أدوية العلاج الكيميائي عادةً عن طريق الفم أو بالحقن في وعاء دموي أو عضلة.

النقاهة والإنذار
تعتمد حصيلة الأورام الدماغية الخبيثة الأولية على عدد من الأشياء، مثل نوع وموقع الورم، وعمر المريض، ومدى سوء المرض عندما تم تشخيصه.
بصورة شاملة، يعيش حوالي 40% من المرضى عاماً واحداً على الأقل، ويعيش حوالي 19% خمسة أعوام على الأقل، وحوالي 14% يعيشون عشر أعوام على الأقل.
إذا نجحت المعالجة، فقد يبقى المريض يعاني من بعض المشاكل المستمرة، كالاختلاجات، والصعوبة في المشي، ومشاكل في الحديث. وقد يحتاج المريض إلى معالجة داعمة لمساعدته على النقاهة أو على التأقلم مع هذه المشاكل.

همسات ايمانية · 2016-01-23, 13:54

بارك الله فيك أختي
________
وكإضافة للموضوع

سرطان الدماغ (Brain cancer) يعني تكاثر خلايا غير طبيعية (شاذة) في انسجة المخ.

على الرغم من انه من المتبع، عادة، تسمية مثل هذه الاورام باسم عام وشامل هو " اورام الدماغ "، الا انه ليس بالضرورة ان تكون كل الاورام التي تنشا في الدماغ اوراما سرطانية. ولهذا، يتم استخدام مصطلح " سرطان الدماغ " للتعبير عن الاورام الخبيثة، فقط.

تنمو الاورام الخبيثة (Malignant tumors) وتتفشى بشكل عنيف، مع احكام السيطرة على انسجة خلايا سليمة وبواسطة احتلال مساحات معينة، فضلا عن استخدام امدادات الدم والمواد المغذية المعدة للانسجة السليمة والطبيعية (فكما خلايا الجسم الاخرى، كذلك الخلايا السرطانية ايضا تحتاج الى امدادات الدم والمواد المغذية للبقاء على قيد الحياة). الاورام التي لا تنتشر بطريقة عنيفة تسمى " اوراما حميدة " (Benign tumors).

والورم الحميد هو، بشكل عام، اقل خطورة من الورم الخبيث. لكن الورم الحميد، ايضا، قد يؤدي الى ظهور مشاكل في الدماغ.

اورام الدماغ الاولية:

يتكون الدماغ من انواع عديدة ومختلفة من الخلايا.

تنشا بعض الاورام السرطانية في الدماغ عندما ينحرف نوع معين من الخلايا عن خصائصه المعتادة. في مثل هذه الحالة، عندما يحصل مثل هذا الانحراف (الشذوذ) تنمو الخلية، بشكلها الجديد، وتتكاثر بصورة غير طبيعية.

عندما تنمو هذه الخلايا الشاذة تتحول الى كتلة، او ورم.

تسمى اورام الدماغ التي تنشا نتيجة تغير في الشكل وعدم انتظام (شذوذ) في النمو "اورام الدماغ الاولية"، وذلك لان مصدر تكونها هو انسجة الدماغ.

اورام الدماغ الاولية الاكثر شيوعا هي: الورم الدبقي (Glioma)، الورم السحائي (Meningioma)، ورم الغدة النخامية الحميد (Pituitary adenoma)، الاورام العصبية (الشفاني الدهليزي - Vestibular schwannoma)، واورام الاديم الظاهر العصبي البدائية / اورام ارومية نخاعية (Primitive neuroectodermal tumors / Medulloblastomas). ويتضمن مصطلح "الورم الدبقي" (Glioma)، ايضا، الورم النجمي (Astrocytoma)، ورم الدبقيات القليلة التغصن (Oligodendroglioma)، الورم البطاني العصبي (Ependymom) والورم الحليمي للضفيرة المشيموية (Papilloma of choroid plexus).

ويعود اصل اسماء هذه الاورام الى نوع الخلايا الدماغية التي بدا فيها تطور الورم.

تكون النقائل في الدماغ:

تتكون الاورام ذات النقائل (****stases) في الدماغ من خلايا سرطانية مصدرها في جزء اخر من الجسم. هذه الخلايا السرطانية وصلت (انتشرت) الى الدماغ من ورم اخر. وتسمى هذه العملية "تطور (تكون) النقائل".

حوالي 25 ٪ من مجمل الاورام التي تنشا في اماكن اخرى من الجسم ترسل نقائل الى الدماغ.

أعراض سرطان الدماغ
لا تسبب جميع الاورام في الدماغ ظهور اعراض (مثلا، الاورام السرطانية في الغدة النخامية) وبعضها لا يتم اكتشافه الا عند تشريح الجثة.

اعراض سرطان الدماغ التي يمكن ان تشير الى وجود ورم في الدماغ كثيرة ومتنوعة، لكنها ليست مميزة لاورام الدماغ فقط. وهذا يعني ان الاعراض ذاتها قد تظهر من جراء امراض اخرى. اما السبيل الوحيد للتحقق، بصورة يقينية، من السبب الحقيقي لظهور اعراض سرطان الدماغ فهو الخضوع لسلسلة اجراءات تشخيصية وعدد من الاختبارات.

بعض اعراض سرطان الدماغ قد تنجم عن كون الورم يولد ضغطا على اجزاء اخرى من الدماغ، او يخترقها، فيمنعها من اداء مهامها الوظيفية بصورة سليمة.
البعض الاخر من اعراض سرطان الدماغ قد ينجم عن الانتفاخ الذي يحصل في الدماغ نتيجة للورم، او نتيجة لالتهاب (تلوث) قد ينشا حول الورم.
الاعراض التي تدل على ورم قد تتطور نتيجة للنقائل، او على ورم اولي، هي اعراض متماثلة.
الاعراض الواردة ادناه هي اعراض سرطان الدماغ الاكثر شيوعا:

الصداع
الضعف والهزال
تشوش الحركة
صعوبة في المشي
نوبات من التشنجات
اعراض سرطان الدماغ الاقل شيوعا، تشمل:

تغيير في الحالة الادراكية (الذهنية)
شعور بالغثيان والقيء
تغيرات في الرؤية (في حاسة البصر - Sight)
صعوبات في التكلم
تغيرات تدريجية في القدرة العقلية او في الادراك العاطفي
تظهر اعراض سرطان الدماغ التي ذكرت اعلاه، لدى الغالبية الساحقة من الاشخاص الذين يصابون بمرض سرطان الدماغ ، بشكل تدريجي جدا، الى درجة ان المريض نفسه، او المحيطين به، قد يلاحظونها في بداية الامر. ومع ذلك، قد تظهر اعراض سرطان الدماغ ، في بعض الاحيان، بوتيرة سريعة. وفي بعض الحالات، قد يتصرف الشخص المصاب بمرض سرطان الدماغ كما لو انه تعرض لسكتة دماغية (Stroke).

أسباب وعوامل خطر سرطان الدماغ
كما هو الحال بالنسبة لبعض الاورام السرطانية التي تنشا في اماكن اخرى من الجسم، لاتزال اسباب سرطان الدماغ الدقيقة لتكون الاورام السرطانية في الدماغ، ايضا، غير معروف، حتى الان.

وقد تبين ان هناك اسباب عديدة لها علاقة بنشوء سرطان الدماغ منها عوامل وراثية معينة, التلوث البيئي, الاشعاعات وتدخين السجائر، بيد انه لا يمكن التاشير، في معظم الحالات، على عامل محدد بعينه باعتباره المسؤول عن نمو سرطان الدماغ.

وقد اتضح ان العوامل التالية، جميعها، لها علاقة بنشوء سرطان الدماغ وتم تعريفها كعوامل خطر محتملة للاصابة بمرض سرطان الدماغ. ومع ذلك، ليس ثمة من يعرف، على وجه اليقين، ما اذا كانت هذه العوامل تزيد فعلا من خطر الاصابة بمرض سرطان الدماغ:

التعرض لاشعاعات في منطقة الراس
بعض العوامل الوراثية المعينة
حمل فيروس "الايدز"
تشخيص سرطان الدماغ
النتائج التي يتم التوصل اليها والحصول عليها بعد دراسة الحالة الصحية للمريض تتيح للطبيب المعالج، سواء كان طبيب العائلة او طبيب غرفة الطوارئ، تشخيص ما اذا كان المريض يعاني من مشكلة في الدماغ (Brain)، او في جذع الدماغ (Truncus encephalicus).

في معظم الحالات يتم اجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT) للدماغ. هذا الفحص مشابه للتصوير بالاشعة السينية (رنتجن - X - ray)، لكنه يوفر معلومات مفصلة جدا، باستخدام التصوير ثلاثي الابعاد.

في معظم الحالات، يتم حقن صباغ تبايني في مجرى الدم - وهو اجراء لا ينطوي على اية خطورة - لتسليط الضوء على المناطق غير الطبيعية (الشاذة) خلال اجراء المسح (Scan).

كيف يتم اجراء فحص الـ CT
الاشخاص الذين يصابون بمرض سرطان الدماغ يعانون، على الغالب، من امراض اخرى، ولذا تجرى لهم بعض الفحوص المخبرية الروتينية.

تشمل هذه الفحوصات: فحوصات دم ، شوارد كهربائية (Electrolytes) واختبار اداء الكبد وحالة تخثر الدم. اذا كان المريض يعاني من تغيرات في الحالة العقلية كعرض رئيسي، يمكن اجراء فحوصات دم وبول من اجل استيضاح استخدام العقاقير او المخدرات.

يتم اجراء المزيد والمزيد من فحوص التصوير بالرنين المغناطيسي (Magnetic resonance imaging - MRI)، بدلا من فحص التصوير المقطعي المحوسب (Computed Tomography - CT) للكشف عن سرطان الدماغ.

من غير المتبع، اليوم، اجراء تصوير بالاشعة السينية (رنتجن) للجمجمة من اجل كشف وتشخيص اورام سرطانية في الدماغ.

اذا بينت فحوصات المسح وجود ورم في الدماغ، يتم توجيه المريض لمتابعة العلاج لدى طبيب اختصاصي بامراض السرطان (Oncologist). اذا وجد طبيب اختصاصي باورام سرطان الدماغ (Neuro - oncologist) في منطقة سكن المريض، فمن المرجح توجيهه اليه لمتابعة المعالجة.

ثم تكون الخطوة التالية التي تتمثل في تاكيد التشخيص بوجود سرطان الدماغ، بالفعل: عينة صغيرة (خزعة) من الكتلة الورمية لتحديد نوع الورم.

الاجراء المتبع، عادة، للحصول على عينة من الورم هو بواسطة اجراء عملية جراحية. يتم فتح فتحة في الجمجمة، من اجل استئصال الورم باكمله في اطار العملية الجراحية ذاتها، غالبا. ثم تؤخذ عينة (خزعة) من الورم لفحصها في المختبر.

اذا كان الجراح غير قادر على ازالة الورم بالكامل خلال العملية الجراحية، يتم فقط اخذ عينة من الورم للفحص المخبري.

وقد يكون بالامكان، في بعض الحالات، استخراج جزء من نسيج الورم للفحص دون فتح الجمجمة. يتم تحديد الموقع الدقيق للورم في الدماغ بطريقة التوضيع التجسيمي (Stereotactic)، اي استخدام تقنيات التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) بينما يكون الراس مثبتا في داخل اطار.

بعد ذلك، يتم حفر ثقب صغير في عظم الجمجمة ثم يتم ادخال ابرة من خلاله الى الورم. ويتم، بواسطة الابرة، التقاط واستخراج العينة المطلوبة لتنفيذ الخزعة. وتعرف هذه الطريقة باسم تقنية الجراحة بالانجذاب اللمسي (Stereotaxis) او الخزعة بالانجذاب اللمسي (Stereotactic biopsy).

بعد ذلك، يتم فحص العينة تحت المجهر من قبل اختصاصي علم الامراض / الباثولوجيا (Pathologist - طبيب متخصص بتشخيص الامراض بواسطة فحص الخلايا والانسجة).

علاج سرطان الدماغ
ينبغي ان يكون علاج سرطان الدماغ علاج فردي، شخصي، تبعا لسن المريض، حجم الورم الذي يعاني منه، موقعه ونوعه.

من الطبيعي ان يطرح المريض، والمحيطون به، اسئلة كثيرة عن الورم الذي تم اكتشافه لديه، عن العلاج الذي سيحصل عليه وكيفية تاثير العلاج على حياته اليومية وما سيحصل مستقبلا.

الفريق الطبي المعالج يشكل مصدرا جيدا للمعلومات ولتوفير الاجابات على جميع التساؤلات. على المريض الا يتردد في طرح الاسئلة.

نظرة عامة على بدائل علاج سرطان الدماغ:

علاج سرطان الدماغ يمثل،
في العادة، عملية مركبة. معظم برامج العلاج تتطلب التشاور مع عدد من الاطباء.

ولذلك، فان الفريق الطبي المعالج يضم, عادة، جراحي اعصاب (اطباء اختصاصيون في مجال جراحة الدماغ والاعصاب - Neurosurgeon)، اختصاصيي اورام (Oncologist)، اختصاصيي اورام للمعالجات الاشعاعية (اطباء اختصاصيون في مجال العلاجات الاشعاعية) وطبيب العائلة، بالطبع. والى جانبهم، يضم الطاقم، ايضا، عاملا اجتماعيا، طبيبا اختصاصيا في مجال الطب النفسي (Psychiatrist) وربما اخرين، ايضا، من الاطباء الاختصاصيين في مجالات اخرى.

ويكون البرنامج العلاجي، عادة، قابلا للتعديل والتغيير تبعا لموقع الورم، حجمه ونوعه، وتبعا لسن المريض والامراض الاخرى التي يحتمل انه يعاني منها.

طرق علاج سرطان الدماغ الاكثر شيوعا هي المعالجة الجراحية, المعالجة الاشعاعية والمعالجة الكيميائية. وقد يشمل البرنامج العلاجي، في بعض الحالات، اكثر من طريقة علاجية واحدة يتم دمجها، معا، في الوقت ذاته.