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م\كرة من مدرسة الشبه طبي.......Role D ide devant L HYPERTHYROIDE
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2009-07-24, 00:32
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م\كرة من مدرسة الشبه طبي.......Role D ide devant L HYPERTHYROIDE
I- RAPPEL: A- ANATOMIE DE LA GLANDE THYROÏDIENNE 1- Forme et situation : La thyroïde est la glande endocrine la plus volumineuse, situé à la face antérieure du cou, au dessous du larynx et appliqué directement contre la trachée. Elle est constituée de deux lobes latéraux, réunis l’un a l’autre par une portion rétrécie « l’isthme », sa forme générale rappelle donc celle de la lettre « H ». Son poids est de 20 a 25g, sa consistance est molle, sa coloration est brun rougeâtre. Ses dimensions sont d’environ 05 à 06 cm pour la hauteur, 02 cm pour la largeur (pour chaque lobe) et 1,5 à 02 cm pour l’épaisseur. La glande thyroïde est constituée par la juxtaposition de nombreux ilots cellulaires, appelés vésicules thyroïdiennes. En effet, le corps thyroïdien est dérivé de l’épithélium pharyngien, qui se développe devant la trachée. Forme et situation 2-Vascularisation : La thyroïde est un organe richement vascularisé : Deuxartères principales: Ø Artère thyroïdienne supérieure (ATS) : première branche de l’artère carotide externe ; elle se devise en trois branches une fois la glande atteinte. Ø Artère thyroïdienne inferieure (ATI) : naissant du tronc thyro-cervical, branche collatérale de l’artère subclaviere, se divise également en trois branche dans la glande thyroïde. Il existe d’autres artères moins volumineuses, inconstantes naissant directement de l’arc aortique. Trois veines principales: Ø Veine thyroidienne supérieure (VTS) : résulte de la confluence de trois veines dans la glande, se jette dans la veine la veine jugulaire interne. Ø Veine thyroidienne moyenne (VTM) : réunion de plusieurs branches pas très volumineuses, se jettent dans la veine jugulaire interne. Ø Veine thyroidienne inferieure (VTI) : forme par la confluence de trois veines dans la glande et se jettent dans le tronc veineux brachio-céphalique droit et gauche. 3-Innervation : Le corps thyroïde reçoit une innervation sympathique et para sympathique : Les nerfs récurrents (droit et gauche) : Ø Naissant du pneumogastrique. Ø Donnant la motricité au larynx (cordes vocales). Les nerfs laryngés externs : Ø Naissant de la branche laryngée supérieure. Ø Tenseurs des cordes vocales. Les nerfs laryngés supérieurs: Ø Naissant de la branche du nerf phrénique. Ø Donnant la motricité pour les cordes vocales. 4-Lymphatique : Les collecteurs lymphatiques du corps thyroïde se repartissent dans : Les collecteurs supérieurs et latéraux : gagnent : Le groupe sous digastrique des ganglions de la chaine jugulaire interne et les collecteurs médians, après relais dans les ganglions pré laryngés. Les collecteurs inferieurs et latéraux : gagnent : Ø D’une part les ganglions externes de la chaine jugulaire interne. Ø D’autre part les chaines récurrentielles, les collecteurs médians, après relais dans les ganglions pré trachéaux. Ø D’autres collecteurs inferieurs, peuvent gagner les ganglions médiastinau antérieurs. Ø Enfin, quelques collecteurs du sommet du lobe latéral peuvent gagner les ganglions rétro pharyngiens latéraux. B-HISTOLOGIE DE LA GLANDE THYROÏDIENNE : La thyroïde est entourée d’une capsule conjonctive d’où partent des cloisons fibreuses qui servent de voies de cheminement des vaisseaux et des nerfs ; ces cloisons délimitent dans le parenchyme des lobules, de distribution irrégulière, constitués, eux mêmes, par le rassemblement de follicules (ou vésicules). Les cellules vésiculaires sont également appelées cellules folliculaires, thyréocytes, ou cellules principales ; elles représentent plus de 99 % du parenchyme thyroïdien normal, le quasi totalité du parenchyme folliculaire. Au microscope électronique, le thyréocyte présente une polarité bien définie : il est en contact avec le colloïde par le pole apical et avec le lit vasculaire par le pole basal. Le pole apical présente des microvillosités, entourées de multiples vésicules d’endocytose et d’exocytose, il est centré, pour chaque cellule, par un à quatre cils. Le pole basal est plaqué contre la membrane basale ; il peut être déformé par des invaginations qui arrivent, selon l’état fonctionnel, à proximité du noyau. La vésicule thyroïdienne est l’unité morpho fonctionnelle de la thyroïde. C’est une structure sphérique, creuse d’environ 300 µ de diamètre, formée d’un épithélium unistratifié qui repose sur une membrane basale, et délimite une cavité centrale contenant le colloïde. La taille et la forme des follicules varient selon l’activité fonctionnelle de la glande. Ils sont volumineux, distendus par le colloïde au repos, et petits en hyperactivité (les cellules sont cylindriques et hautes). Le colloïde est une substance protéique formée, pour l’essentiel, de thyroglobuline (ainsi que d’autres protéines iodées). La thyroglobuline est indispensable pour la synthèse et la sécrétion hormonales. A côté des cellules vésiculaires, il existe les cellules parafolliculaires ou cellules C (cellules de Pearse), situées préférentiellement à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen de chaque lobe et à la face postérieure ; elles sécrètent de la thyrocalcitonine. Des modifications de l’épithélium folliculaire ont été décrites, la métaplasie éosinophile de la cellule vésiculaire étant la plus importante. Cette cellule éosinophile, connue sous le nom de cellule de Hurtle, d’Askanasy ou d’oncocyte, est une cellule de grande taille, à cytoplasme abondant et, fortement éosinophile et granuleux. Les granules correspondent en microscopie électronique à de nombreuses et volumineuses mitochondries témoignant d’une hyperactivité pour certains, d’un épuisement cellulaire pour d’autres. II- PHYSIOLOGIE: 1- REGULATION : La synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes sont sous la commande hypophysaire .Par l’intermédiaire de la TSH (Thyrotropin Stimulating Hormon), hormone glycoprotéique, l’hypophyse contrôle toutes les étapes de l’hormonosynthèse. La sécrétion de la TSH, par les cellules thyréotropes de l’antéhypophyse est, elle - même, sous le contrôle hypothalamique, par le biais de la TRH (Thyrotropin Releasing Hormon). La TRH est un tripeptide qui agit à court terme sur la sécrétion de la TSH et, probablement, à moyen terme, sur la synthèse de cette hormone hypophysaire. 2- HORMONOSYNTHESE : Les deux principales hormones thyroïdiennes sont -la 3, 5, 3’, 5’ tétraïodothyronine, appelée thyroxine ou T4, - la 3, 5, 3’ triodothyronine ou T3. La synthèse et la sécrétion des hormones comportent plusieurs étapes : -la captation d’iode sous forme d’iodure, - l’oxydation de l’iodure, - la synthèse de la thyroglobuline, - la synthèse des hormones dans la thyroglobuline, - le transfert de la thyroglobuline dans le colloïde, - l’internalisation de la thyroglobuline (transfert du colloïde vers la cellule), - la libération des hormones dans la circulation. A- L’iodure : L’iode est le constituant essentiel des hormones thyroïdiennes. C’est par voie alimentaire, sous forme d’iodure que se fait l’apport naturel de l’iode à l’organisme, à raison de 50 à 100 µg/j. Au dessous de 50 µg il y a carence d’apport Iodé. L’iode I - diffuse dans « l’espace iodure » qui représente l’équivalent de 35 % du poids du corps, environ. Il comprend l’espace extra thyroïdien et l’espace intra thyroïdien, qui correspondent à l’iodure avant l’organification. L’iode radioactif administré, par voie buccale (ou par voie parentérale), se répartit de façon homogène dans l’espace iodure. L’excrétion de l’iodure se fait essentiellement par le rein ; la quantité éliminée en 24 heures équilibre l’apport alimentaire. L’iodure sérique est activement capté par la cellule thyroïdienne au niveau de la membrane basale. Ce transport actif est régulé par la TSH et par d’autres facteurs (autorégulation intra thyroïdienne). Dans l’espace iodure extra thyroïdien figurent les glandes salivaires et la muqueuse gastrique qui captent l’iodure par transport actif, mais indépendamment de la TSH. Les glandes mammaires concentrent également l’iodure, qui passe ainsi dans le lait. La cellule thyroïdienne capte de nombreuses autres molécules dont certaines entrent en compétition avec l’iodure. Le pertéchnétate radioactif utilisé pour les scintigraphies thyroïdiennes ainsi que le perchlorate employé lors du test diagnostique, dans les troubles de l’organification de l’hormonogenèse, font partie de ces molécules ; ils peuvent être ainsi bénéfiques pour les patients. Les thiocyanates pénètrent également dans la cellule thyroïdienne et sont capables d’en faire sortir l’iodure non organifié. Ils sont plutôt néfastes pour la thyroïde et connus comme facteurs goitrigènes. Après la captation active de l’iodure par les thyréocytes, a lieu l’oxydation au niveau du pôle apical. L’oxydation et la synthèse hormonale nécessitent la présence de deux systèmes enzymatiques : la thyropéroxydase et le système générateur de peroxyde d’hydrogène (H2O2). Ces deux systèmes sont responsables de l’oxydation de l’iodure, étape préalable, indispensable à la fixation des atomes d’iode sur les résidus tyrosyls de la thyroglobuline, ainsi que du couplage des iodotyrosines en iodothyronines. L’oxydation des résidus tyrosyls de la thyroglobuline aboutit à une monoiodotyrosine (MIT), si un atome d’iode est oxydé, et à une diiodotyrosine (DIT), quand 2 atomes sont oxydés. Le couplage des iodotyrosines donne lieu à la formation de T3 (triodothyronine), par l’association d’une MIT et d’une DIT, ou de T4 (tétraïodothyronine), par l’association de deux DIT. En réponse à la stimulation hypophysaire par la TSH, la sécrétion des hormones thyroïdiennes commence par la phagocytose de gouttelettes de colloïde (c’est à dire l’internalisation de la Tg). L’hydrolyse de la thyroglobuline qui suit, entraîne un clivage rapide aux extrémités aboutissant à la libération des hormones T3 et T4. Les hormones ainsi sécrétées, quittent la cellule pour regagner la circulation , liées à leurs protéines de transport , la TBG (Thyroxin Binding Globulin ) , pour l’essentiel , et , accessoirement , l’albumine ainsi qu’une préalbumine ( Thyroxin Binding Préalbumine : TBPA ) . La thyroïde libère dans le sang environ 125 µg de T4 par jour et une très faible quantité de T3. Près de 80 % de la triodothyronine circulante proviennent de la désiodation périphérique de la thyroxine. La T4 est considérée, de ce fait, comme la prohormone de la T3 qui est, elle, l’hormone biologiquement active. Les hormones thyroïdiennes existent dans la circulation sous deux formes : les hormones liées à la protéine de transport, T4 et T3 totales, et les hormones libres (« free »), fT4 et fT3. La thyroxine a une durée de vie beaucoup plus longue que la T3 (demi-vie de 4 à 7 jours contre 1 à 2 jours pour la T3). B- Les effets des hormones thyroïdiennes : Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples sur l’organisme. Elles agissent sur le métabolisme des glucides, des protides et des lipides. Elles stimulent la consommation d’oxygène tissulaire et la calorigénèse. Elles agissent également sur la croissance et l’ossification du squelette, sur la maturation pulmonaire et celle du système nerveux central. Elles sont indispensables à la différenciation et au développement. Pour l’os et le squelette, le rôle modérateur qu’elles exercent sur la maturation et la croissance est important. Une carence hormonale va ralentir l’apparition des points d’ossification, alors qu’un excès en hormones, l’accélère. Chez l’adulte, l’hyperactivité hormonale (en cours d’hyperthyroïdie par exemple), va induire une diminution de la densité de la matrice osseuse en augmentant le turn over de l’os. L’ostéocalcine est une protéine synthétisée par les ostéoblastes ; considérée comme marqueur du turn over de l’os, elle a été proposée, notamment chez la femme ménopausée, comme moyen de surveillance de l’hormonothérapie thyroïdienne. Sur le muscle et le cœur, l’action hormonale intervient au niveau de la synthèse des protéines musculaires squelettiques et cardiaques. Concernant le myocarde, elles augmentent la fréquence et le débit cardiaques et entraînent une hypertrophie ventriculaire. Pour certains auteurs, les modifications de la fonction cardiaque seraient le résultat indirect d’une activité métabolique tissulaire accrue au niveau du cœur. Pour d’autres, par contre, les hormones agiraient par une stimulation directe sur le myocarde par le biais de récepteurs nucléaires présents dans la cellule myocardique. C- Régulation de la sécrétion hormonale : Ce sont les concentrations sanguines de T4 et de T3 qui régulent la sécrétion de TSH par l’hypophyse. Les concentrations basses entraînent une élévation de la sécrétion de TSH et, à l’inverse, des concentrations élevées en hormones thyroïdiennes conduisent à la diminution du taux de TSH plasmatique. D’autres facteurs interviennent dans la régulation de la sécrétion hormonale ; parmi ces facteurs on retiendra : -Le contenu en iode des cellules thyroïdiennes : la carence iodée entraîne une augmentation de la captation de l’iode (goitre avide d’iode) et une sécrétion préférentielle de T3 ; à l’inverse l’excès d’iode intracellulaire va diminuer la captation de l’iode par la cellule. -L’exposition au froid augmente la sécrétion de TSH ; -Plusieurs autres hormones et neurotransmetteurs peuvent également participer à la régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes ; -Des immunoglobulines G, appelées TSI (thyroid Stimulating Immunoglobulin) et produites par les lymphocytes B, exercent une stimulation pathologique d’origine auto-immune. -A côté de ces immunoglobulines stimulantes dites TSab (Thyroïd Stimulating Anti Bodies), il existe des immunoglobulines bloquantes appelées TBab (Thyroïde Blocking Anti Bodies). -Une troisième variété d’immunoglobulines, ne stimulant que la croissance, a été rapportée : les TGI (Thyroïdes Growth Immunoglobulin). Ces immunoglobulines agissant sur le récepteur à la TSH peuvent être à l’origine de pathologies auto-immunes, telle la maladie de Basedow. L’action de ces immunoglobulines a été prouvée in vitro sur des cultures de cellules FRTL5. Un facteur de croissance, le VEGF (Vascular, Endothelial, Growth, Factor) a été étudié ; il a été retrouvé, récemment, significativement plus élevé dans les cancers d’origine folliculaire que dans les pathologies thyroïdiennes bénignes. \ Hypothalamus T-R-H (thyrotropine realising HT _ Hypophyse antérieure TSH H T (T4.T3) - tissus - métabolisme - Régulation de la glande thyroïde D- La thyroglobuline (Tg) : La thyroglobuline joue un rôle essentiel dans la physiologie thyroïdienne. La thyroglobuline est une glycoprotéine homodimérique de coefficient de sédimentation 19S et de poids moléculaire 660 000 ; elle est formée de deux sous-unités 12S de 330 000 daltons ; elle peut être dissociée en ses deux sous-unités, sans rupture de ponts dissulfures, par simple diminution de la force ionique. Le fonctionnement thyroïdien est basé sur la forte concentration de la thyroglobuline dans la lumière folliculaire. Elle est sécrétée dans la cellule thyroïdienne et stockée dans le follicule, grâce à une étanchéité membranaire. On retrouve cependant de la Tg dans la circulation sanguine, ce que l’on explique, dans certaines situations pathologiques, par une rupture de l’étanchéité folliculaire. Mais la Tg est sécrétée de façon physiologique et sa concentration sérique est stimulable par la TSH. C’est par le phénomène de transcytose que la Tg passe de la lumière folliculaire vers les capillaires sanguins (Herzog V. cité par Rousset). Par son rôle primordial dans l’hormonosynthèse, la thyroglobuline est vue comme la prohormone thyroïdienne. En effet, elle sert de matrice à la synthèse hormonale et de stockage de l’iode et des résidus hormonaux. En rapport avec des variations fonctionnelles ou anatomiques de la glande thyroïde, une certaine hétérogénéité d’iodation de la thyroglobuline a été cependant rapportée, malgré une solidité structurelle de la Tg et une iodation séquentielle bien déterminée. La thyroglobuline et les cancers différenciés de la thyroïde : Depuis le début des années 80, le dosage de la thyroglobuline est devenu un facteur primordial pour la surveillance post chirurgicale des cancers thyroïdiens différenciés. Sécrétée exclusivement par la thyroïde, la thyroglobuline est utilisée pour la détection des récidives locales et des métastases. Son efficacité diagnostique est cependant tributaire d’une thyroïdectomie totale suivie d’une totalisation isotopique systématique. L’intérêt du dosage de la thyroglobuline est directement lié à la capacité sécrétoire des récidives ou métastases thyroïdiennes. Plus il y a de tissu thyroïdien fonctionnel plus importante est la sécrétion de thyroglobuline. Les métastases du cancer vésiculaire sont plus sécrétantes que celles du cancer papillaire. Les taux de Tg des métastases fonctionnelles augmentent sous stimulation endogène, en raison de l’hormonodépendance des cancers thyroïdiens différenciés ; ces taux de Tg varient de façon significative en fonction du degré de stimulation hypophysaire et de la capacité sécrétoire du cancer thyroïdien. Le dosage de la Tg est devenu de nos jours si sensible et efficace qu‘il est davantage utilisé sous traitement hormonal freinateur. D’ailleurs le dosage de la Tg a entraîné une diminution notable des balayages à dose traceuse d’iode radioactif pour la détection des métastases, notamment, après l’obtention de la scintigraphie blanche. La seule difficulté réside dans l’existence d’anticorps Anti thyroglobuline qui fausse les résultats du dosage de la Tg, et les rend, de ce fait, ininterprétables. La thyroglobuline est fortement antigénique; elle est le principal auto- antigène de la thyroïde. La thyroglobuline se comporte comme un auto-antigène fréquent dans diverses pathologies auto-immunes. La molécule de Tg exprime une quarantaine de déterminants antigéniques reconnus par des anticorps hétérologues. 3- Vascularisation et Innervation : Il faut noter l’importance des artères thyroïdiennes (issues de la sous, Clavière et de la carotide externe) à disposition terminale, elles assurent l’un des débits sanguins les plus élevés de l’organisme : 5 filtres par heure soit deux (02) fois plus que le rein, à poids égal de tissu. L’innervation est double : • Tenninaisons myélinisées, centripètes (sensitive); • Terminaisons amyéliuiques, centrifuges (effectrices); • Orthosympathiques, nées de la chaîne cervicale. Ces terminaisons ne commandent pas la sécrétion glandulaire, ce sont des terminaisons vasomotrices. L’exploration de la glande thyroïde est assurée par : I- Examen Clinique : 1- L’inspection du cou: Elle permet d’emblée de noter s’il existe un goitre sous la forme d’une saillie de la thyroïde, qui peut être plus ou moins volumineuse ou asymétrique. 2- La palpation : Elle donne des renseignements essentiels sur les dimensions, la consistance, molle ou ferme, l’existante ou non de douleur, présence de nodules. 3- L’auscultation : Elle permet de percevoir le caractère vasculaire ou non de la glande thyroïde. II- Examens para- cliniques : 1-La sécrétion thyroïdienne : a- Hormones thyroïdiennes: * On dose spécifiquement la FT4 et FT3. * Toute baisse de FT4, FT3 signifie une hypothyroïdie et toute élévation une hyperthyroïdie. b- Thyréostimuline (TSH) : Son taux varie en sens inverse du taux des hormones thyroïdiennes son dosage est très important car il permet de prouver qu’une hypothyroïdie est bien due a une destruction de la thyroïde (TSH élevée) ou au contraire secondaire a une atteinte hypophysaire (TSH basse). c-Le test a la TRH : L’injection de la thyrotropine relearing hormone (TRH) permet de stimuler la TSH hypophysaire. - En cas d’hyperthyroïdie, la stimulation est inefficace car l’hypophyse est bloquée. - En cas d’hypothyroïdie, le test entraîne une réponse explosive de la TSH. d-Iodémie, iodurie : Ce dosage est très important lorsqu’on cherche à savoir s’il existe dans l’organisme un excès d’iode. e-Thyroglobine : Son taux est augmenté dans le plasma lorsque la thyroïde est lésée ; lorsqu’un cancer thyroïdien se développe. f-Thyrocalcitonine (TCT) : La TCT est élevée lors des cancers de la thyroïde à cellules C. j-La courbe de fixation à l’iode radioactif (IRA) et la scintigraphie : La fixation de IRA : la fixation de IRA est un des meilleurs moyens de faire le diagnostic des formes frustes d’hyper ou d’hypothyroïdie. 2- La morphologie : a- L’échographie : L’image aux ultrasons a pour avantage de bien définir les dimensions de la glande, de préciser l’état du parenchyme thyroïdien, de préciser les dimensions des nodules et de leur nature liquide ou solide. L’échographie guide aussi de cytoponction, elle permet de surveiller l’évolution. b- La scintigraphie : Elle permet d’étudier la morphologie, elle montre toute fois si la glande thyroïde est homogène ou non. Elle réalise une photographie de la répartition d’un radio-isotope a l’intérieur de la glande thyroïde on peut ainsi distinguer : * Les images « froides » qui ne fixent pas l’iode. * Les images « chaude » qui fixe l’iode. 3- L’histologie : a- La cytoponction thyroïdienne : Cet examen est devenu indispensable pour explorer les différentes tumeurs de la thyroïde. b- L’examen histologique extemporané : Il est pratiqué pendant l’intervention chirurgicale et permet de guider le chirurgien en précisant encore mieux que la cytoponction la nature bénigne ou maligne d’une lésion thyroïdienne. 4- Examens généraux : - NFS : Elle peut être modifiée en fonction du bilan thyroïdien. - La vitesse de sédimentation (VS) : elle est accélérée en cas de thyroïdite. - Le taux de cholestérol total : il est élevé en cas d’hypothyroïdie, abaissé dans la thyréotoxicose. - La créatinine phosphokinase (CPK) : Enzyme musculaire dont le taux plasmatique est élevé en cas d’hypothyroïdie et abaissé en cas d’hyperthyroïdie. 5- L’immunologie : a- Les anticorps thyroïdiens : - Les anticorps antithyroïdiens sont les témoins d’une agression d’origine virale ou auto- immune contre le corps thyroïdien. - Les dosages sont de deux types courant : * Anticorps anti-thyroglobuline. * Anticorps anti-pré oxydase. - Ces dosages sont positif en cas de thyroïdite. b- Les anti-récepteurs de la thyroïde (TRAB) « Thyroïde receptor anti bodies » : Ce sont des immunoglobulines qui, comme la TSH ont pour effet de stimuler la glande thyroïde et de provoquer une hyperthyroïdie. Ils sont le témoin de la maladie de basedow. I-HYPERTHYROIDIE A-DEFINITION : L’hyperthyroïdie est un syndrome résultant de l’excès d’hormone thyroïdienne active dans l’organisme, elle est due à l’hypersécrétion T3, T4 B- DIAGNOSTIC ET ETIOLOGIE : 1-Diagnostic : Les symptômes d’hyperthyroïdie peuvent être subtils, surtout chez les personnes plus âgées. Seule une analyse sanguine montrant à la fois une baisse des taux de l'hormone TSH et une élévation des taux d'hormones thyroïdiennes (T4 et/ou T3) permettra de confirmer le diagnostic. L'apparition des symptômes énumérés ci-dessous devrait inciter à consulter un médecin afin d'obtenir un diagnostic juste. 2- Etiologie : · La maladie de Basedow : Ou maladie de Graves (70 % à 85 % des cas). Il s'agit d'une maladie auto-immune au cours de laquelle des anticorps stimulent excessivement la thyroïde à produire plus d’hormones. La maladie s'attaque parfois aux tissus situés derrière les yeux ou, plus rarement, à la peau des pieds et des mollets. Cette maladie touche environ 1,2 % de la population aux États-Unis. · Un ou des nodules thyroïdiens toxiques. : Les nodules sont des petites masses qui se forment dans la glande thyroïde, en solitaire ou en groupe.Ce ne sont pas tous les nodules qui produisent des hormones, mais ceux qui le font (appelés « toxiques ») peuvent entraîner un état d’hyperthyroïdie. · La thyroïdite. : Si une inflammation touche la thyroïde, cela peut aussi causer un excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang. Souvent, on ne connaît pas la cause de l’inflammation. Elle peut être de nature infectieuse ou survenir après une grossesse. Habituellement, la thyroïdite provoque une hyperthyroïdie de courte durée, car la thyroïde retrouve son fonctionnement normal après quelques mois, sans intervention. Des médicaments peuvent aider à soulager les symptômes en attendant que la maladie passe. · Hyperthyroïdie médicamenteuse : Certains médicaments, comme ceux qui sont riches en iode (par exemple, l’amiodarone, utilisé pour les problèmes cardiaques) peuvent entrainer une hyperthyroïdie. · Adenome hypophysaire thyreotrope:Le mécanisme de régulation de la glande thyroïde par l'hypophyse peut être déréglé (par exemple, par une tumeur à l'hypophyse), causant une production excessive d'hormones thyroïdiennes. Cela se produit très rarement. C- SYMPTOMES : Voici les principaux symptômes de l’hyperthyroïdie. Si l’hyperthyroïdie est légère, celle-ci peut passer inaperçue. De plus, les symptômes sont moins évidents à détecter chez les personnes âgées. · Un rythme cardiaque rapide (qui dépasse souvent les 100 battements par minute au repos) et des palpitations cardiaques. · Une transpiration excessive, et parfois des bouffées de chaleur. · Des tremblements fins des mains. · Une difficulté à trouver le sommeil. · Des sautes d'humeur. · De la nervosité. · Des selles fréquentes. · Une faiblesse musculaire. · UN souffle court. · Une perte de poids malgré un appétit normal ou même accru. · Un changement dans le cycle menstruel. · L'apparition d'un goitre à la base du cou. · Une exophtalmie et les yeux irrités ou secs, en cas de maladie de Basedow. · Exceptionnellement, une rougeur et de l’enflure de la peau des jambes, en cas de maladie de Basedow. D- COMPLICATIONS: 1. Complications cardiaques ("cardiovasculaire"): - Peuvent être révélatrices - Atteignent surtout les personnes fragiles: personnes âgées, pathologie cardiaque associée. 1. 1. Troubles du rythme cardiaque: - Troubles du rythme supraventriculaires à type de fibrillation auriculaire (FA) (risque évalué à 30% chez les personnes âgées ayant une TSH effondrée), plus rarement flutter ou tachysystolie. 1. 2 Insuffisance cardiaque: - Généralement associée à une FA - Avec débit cardiaque élevé ou normal 1. 3. Aggravation ou révélation d'une insuffisance coronaire: - L'hyperthyroïdie ne crée pas la maladie mais peut l'aggraver du fait de l'augmentation du débit et de la consommation en O2 du myocarde 2. Crise aiguë thyrotoxique - Exceptionnelle. Se voyait surtout après thyroïdectomie en l'absence de préparation médicale - Exacerbation des symptômes de l'hyperthyroïdie, avec fièvre, des hydratations, troubles cardiovasculaires, troubles neuropsychiques, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. TRAITEMENT : 1- Traitement Médical : Il importe, en priorité, de recouvrer l'euthyroïdie, c’est-à-dire le fonctionnement normal de la thyroïde, et ce, dans les plus brefs délais afin de soulager la personne atteinte et d'éviter les complications. Le traitement aux médicaments antithyroïdiens ou à l'iode radioactif permet généralement d'atteindre cet objectif en quelques mois, selon la gravité de l’hyperthyroïdie. En cas d’échec de ces traitements, l’ablation chirurgicale de la thyroïde est parfois envisagée. Chacune de ces solutions comporte des avantages et des inconvénients et la personne devra bien s'informer auprès de son médecin afin de prendre la décision la mieux adaptée à son cas. Les antithyroïdiens de synthèse : ce sont des médicaments (propylthiouracile ou méthimazole) qui empêchent la production de nouvelles hormones thyroïdiennes. Ils rétablissent un taux normal d'hormones après deux à quatre mois de traitement. Souvent, la médication doit être poursuivie durant au moins un à deux ans. Le traitement médical peut être responsable d’une neutropénie qui doit être recherché devant tout épisode infectieux (fièvre, angine ……) par réalisation d’une FNS. Il arrive qu’une hyperthyroïdie se manifeste à nouveau à l’arrêt du traitement. 2- Traitement à l'iode radioactif : L'iode radioactif (à de faibles taux) permet de détruire de manière permanente une partie des cellules thyroïdiennes, de sorte que la glande thyroïde produise moins d'hormones. L'iode radioactif non absorbé par la glande thyroïde sera éliminé par l'organisme en quelques jours. Le traitement permet un retour à la normale après environ six mois. Ce traitement provoque souvent un état d’hypothyroïdie. L’hypothyroïdie se traite beaucoup plus facilement que l’hyperthyroïdie. Des hormones thyroïdiennes de synthèse sous forme de comprimés prises quotidiennement permettent de corriger l’hypothyroïdie (LEVOTHYROX®). Les femmes enceintes ou qui allaitent ne peuvent recevoir un tel traitement, car l'iode radioactif peut nuire au fonctionnement de la glande thyroïde du foetus ou du nouveau-né. Par ailleurs, il est recommandé à une femme en âge de procréer de ne pas devenir enceinte durant les 6 à 12 mois suivant le traitement, afin d’éviter des effets nocifs sur le foetus. 3 -Traitement chirurgical : L’ablation totale ou partielle de la glande thyroïde par chirurgie (thyroïdectomie) peut être envisagée, mais on y a rarement recours. 4- Traitements spécifiques : Pour soulager des symptômes bien précis, d’autres médicaments sont parfois employés, au besoin. Pour soulager les palpitations cardiaques et faire baisser la fréquence cardiaque, des médicaments bêta-bloqueurs sont prescrits (par exemple, le propranolol). Les troubles oculaires qui accompagnent la maladie de Basedow, lorsqu’ils sont graves, peuvent nécessiter un traitement par des corticostéroïdes (pour diminuer l'inflammation derrière l'œil) ou par chirurgie (pour réduire la pression sur l'œil). De plus, il est vivement recommandé de cesser de fumer en cas de symptômes oculaires causés par la maladie de Basedow. I- Rôle de l’IDE en pré, per et post opératoire : La préparation de l'acte opératoire doit débuter aussitôt que le chirurgien a posé un diagnostic et qu'il a décidé qu'une intervention s’impose : - Il faut expliquer au malade que l'opération est nécessaire - Il faut préciser pourquoi elle doit être pratiquée, en quoi elle consiste et qu'elle en sera l'issue probable. - Il explique la durée d'hospitalisation, le coût, la période de l'arrêt de travail. - Il détermine ensuite la date d'entrée à l’hôpital, compte tenu de l'urgence du traitement, de l'importance de la période d'observation pré opératoire et le temps dont a besoin le malade pour mettre en ordre ses affaires. 1- PERIODE PRE OPERATOIRE : a- Accueil du malade : Il faut bien accueillir le malade, en lui assurant un climat de confiance et lui fournir le plus d'explications possibles sur la période d’hospitalisation, lui présenter et lui expliquer les aménagements du service, et répondre aux questions qu'il peut poser. b- Formalités administratives et admission : Avant toute hospitalisation, le malade lui même ou une autre personne qui l’accompagne doit s'adresser au bureau d'admission pour l'inscription du malade avec son identité complète et les renseignements nécessaires (le nom, prénom, âge, adresse, profession, nationalité, numéro de téléphone) avec la personne à prévenir en cas de besoin, et le médecin traitant. c- Dossier du malade : Il comprend toute une documentation qui concerne le malade : - Le billet de salle et la fiche navette. - Le bilan biologique et radiologique établis - Feuille d'observation de l'infirmier qui consiste à inscrire le soin qui a été donnée au malade. - Feuille d'observation du médecin. - Feuille d'anesthésie. A la sortie du malade on donne au dossier un numéro puis on le classe aux archives pour faciliter sa réutilisation en cas de besoin. d- Préparation du malade à l’intervention : Lorsque le médecin annonce au malade et à sa famille que l'opération est imminente, l'infirmier doit commencer la préparation du patient, il lui explique ce qu'on va lui faire et complétera les renseignements donnés par le médecin. Ø préparation psychologique : Rassurer le malade et le mettre dans un climat de confort et de confiance. Surveiller l’état psychologique du patient notamment les états d’agitation ou d’agressivité qui peuvent être en rapport avec sa maladie. .eusemédicament Controler la prise Prise des paramètres vitaux : tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, température et état de conscience. Ø Préparation du champ opératoire : Un nettoyage minutieux de la peau à l'endroit de l'incision contribue à diminuer le risque infectieux : on lave la peau à l'eau et au savon pour ensuite la raser ( les bactéries pouvant adhérer aux poils ). On doit prendre grand soin de ne pas infliger de coupures à la peau puisque celles ci sont autant de blessures qui peuvent s’infecter, il faut employer une lame neuve et un rasoir stérilisé pour chaque malade. La surface préparée dépassera évidemment de beaucoup la zone où l'incision doit être faite. On rasera la peau du menton aux mamelons et jusqu'a la ligne des cheveux des deux cotés. Le malade doit bien se reposer pendant la nuit qui précède l'opération. Le médecin peut donner une prémédication la veille si le malade est angoissé. Ø Régime alimentaire : - Le déjeuner est normal. - Un dîner léger. On avertira le malade qu'il ne doit rien prendre par la bouche passée vingt heures à cause du danger de vomir pendant l’anesthésie, .En effet, si le malade vomit il peut aspirer le contenu de son estomac dans ses poumons. Si le malade se plaint d'une sécheresse excessive de la bouche avant d’aller en salle d'opération, on peut le soulager avec un rince bouche. Ø Le matin de l’intervention : Si le malade est anxieux nous devons toujours le rassurer et surveiller son état émotif et clinique. On explique les différentes étapes de l’intervention afin de dissiper les craintes du malade. Les femmes qui portent les cheveux longs doivent les natter et les cacher sous un turban ou une serviette afin de les protéger des anesthésiques et des vomissures. On doit enlever les épingles à cheveux pour éviter qu’elles ne blessent le cuir chevelu, et enlever le vernis qui recouvre les ongles. Les médailles religieuses ou les chapelets que les patients apportent à la salle d’opération doivent être attaché à leurs poignet ou au montant du lit. Les prothèses sont enlevés afin qu’ils ne tombent dans le pharynx à la suite du relâchement musculaire. Le malade doit uriner avant de quitter sa chambre sinon une vidange sera réalisée par sondage vésical. Désinfection du dossier du malade et rassembler tous les éléments dans une poche avec feuille de surveillance, déshabiller le malade et l’habiller avec la tenue adéquate. Pour les malades porteurs de varices avancés qui doivent subir une longue opération ou l’ablation d’un viscère abdominal on appliquera un bandage compressif (genre crêpe Velpeau) aux jambes et aux cuisses avant de les emmener à la salle d’opération pour éviter l’accumulation du sang dans les veines des extrémités inférieurs et de diminuer les risques de thrombophlébites en favorisant la circulation. Ø Transport à la salle d’opération : Le malade est transporté à la salle d’opération dans un lit, protégé des courants d’air à l’aide de couvertures. Il faut régler le système de climatisation de la salle d’opération avec vérification de la mobilité du lit. L’infirmière doit demeurer aux cotés du patient jusqu’à ce qu’un membre du personnel opératoire (d’habitude l’anesthésiste) vienne la remplacer car on ne doit pas laisser le malade seul dans cette ambiance étrange et effrayante. 2- PERIODE POST OPERATOIRE : a- transport du malade à la salle de réveil : Le transport se fait avec prudence et douceur pour prévenir le choc opératoire. Le malade est en position de décubitus dorsal sans oreiller, sous une couverture,(seule la tête reste découverte ).Le dossier doit accompagner le malade pour continuer le traitement prescrit. Ne jamais quitter l'opéré sous aucun prétexte jusqu'a son réveil. La période post opératoire immédiate jusqu’au réveil se fait en salle de réanimation : ü vérifier les sondes : vésicale ou à demeure. ü l'aspiration de drain où a demeure. ü surveiller la perfusion. ü donner de l'O2. ü surveiller la tension artérielle, le pouls, la respiration, la diurèse, température. ü surveiller la pupille (dilatée ou non). ü surveiller le faciès, la coloration des téguments, l'état de conscience. ü tous signes permettant de dépister un choc. ü surveiller le début de la perfusion. Faire attention : - à la chute de la langue en arrière par la mise de la sonde de mayor. - au pansement : risque de saignements. - au drain : assurer la perméabilité. -signaler au chirurgien : les efforts de toux, les nausées, vomissement, météorisme. b- surveillance de l’opéré depuis son réveil : En cas de douleur après le réveil : un calmant est prescrit par le médecin. Inscrire sur la feuille d'observation : la quantité d'entrée et de sortie (perfusion, urine, vomissement, aspiration, drainage). Surélever progressivement la tête de l’opéré, puis position demi-assise pour éviter la complication pulmonaire. Vérifier que les voies aériennes du patient sont bien libres Appliquer le traitement prescrit par le médecin. Vérifier les constantes toutes les 30 mn : TA, pouls, T°, FR, diurèse, l’état du patient : sècheresse de la bouche (s'il ne vomit pas donner quelques cuillères d’eau sucrée). Rester auprès du patient jusqu'a ce qu'il ait repris pleine conscience et le protéger des blessures qu'il pourrait s'infliger. c- Transfert du malade au service : Dés que le patient est bien réveillé le retour vers le service est alors effectué. -Surveillance des douleurs, des céphalées dues à la position en hyper- extension au bloc opératoire durant l'intervention. -Risque de tétanie avec comme signe annonciateur : fourmillement, spasme et convulsion dus à une atteinte des parathyroïdes lors d'une thyroïdectomie totale. Le retour à la normale, en cas de dysfonctionnement se fait dans le mois qui suit l'intervention. Les premiers signes d'hypocalcémie peuvent apparaître dans les 24 heures. La plus part des équipes pratiquant une calcémie systématique à : j1+2j+5j -Sensation d'oppression. -Risque infectieux : il faut surveiller la T° et par la même la fréquence cardiaque qui s’élèvera en parallèle. -Surveiller le point de l’anesthésie (flux, état du bras). -Risque hémorragique important si la partie du corps est bien vascularisée. -Surveiller les constantes : TA, t°, FR, pouls, diurèse, quantités de liquide drainée et aspect de liquide (purulente, hémorragique). -Surveiller si le pansement est compressif + + + ou gonflé. -Risque de dyspnée parce que l'hématome peut faire compression sur la trachée. -Risque d'aphonie plus ou moins totale ou modification de la voie ou dysphonie complète causée par une paralysie des cordes vocales. -Surveillance de la perfusion. -Continuer la réhydratation en fonction des ordres donnés à la fin de l'intervention. -Tenir à jour la feuille de réanimation. -Ne rien donner à boire avant le soir, faire rincer la bouche dans la journée (intervention le matin). -Rechercher une éventuelle dysphagie. -Les 24h minimales de surveillance systématique sont réalisées en milieu hospitalier, en raison du risque d'hématome compressif du cou. c- Les jours suivants (l’intervention) : Ø 1ier jour (le lendemain de l'intervention) : - Surveiller les constantes : TA, T°, FR, pouls matin et soir ou plus si c'est nécessaire. - Vérifier la diurèse (si la malade n'urine pas, faire un sondage). - Soin d'hygiène (toilette, réfection du lit avec change d'alèse et prévention d'escarres). - veiller au confort du malade à bien l'installer en position demi assise. - surveiller et changer les bocaux d’aspiration. - expliquer le régime alimentaire. - donner la tisane, bouillon de légumes. - faire le 1er lever : (lever précoce) : préparation psychologique de sujet. - faire asseoir l’opéré au bord du lit prendre le pouls et la tension, jambe pendantes, toutes en le soutenant, lui faire exécuter quelque mouvement respiratoire, si le malade se sent fatigué, ne pas insister ou réallonger sinon le mettre debout en le soutenant avec l'aide de deux personnes. - Lui faire quelques pas puis le tour du lit et l'aider à se coucher. - Ne refaire le pansement qu'en cas de suppuration d'écoulement, sinon ne pas y toucher. - Continuer l'administration des médicaments ordonnés ainsi que tenir à jour la feuille de surveillance. Ø 2ieme jour : - même surveillance des constantes. - même soin d'hygiène. - refaire le pansement s'il y a un drain. - surveiller l'élimination des gaz. - aliment en fonction de la reprise du transit, commencer par un bouillon de légumes. - établir une feuille de surveillance et exécuter la prescription médicale. - apparition des gaz, puis des selles dans les 48heures post opératoire. - augmenter un peu le temps du lever. - surveiller l'apparition des complications. A partir du deuxième jour, les mêmes précautions que précédemment augmenter le lever toutes les heures. -le sujet doit se lever tout seul s'il n'a pas de vertige. Ø 3eme jour : - surveiller la calcémie. - Prise des constantes. - surveiller l'évacuation intestinale. - après la reprise du transit, revenir progressivement à une alimentation normale. - augmenter le temps de lever. Ø 4eme jour : - surveillance des constantes. - soin d'hygiène et réfection de lit. - pansement : le médecin fait le pansement en utilisant de l'éosine, avec ablation de drain. - rendez vous après 10 jours de l'intervention pour ablation de fil. Avec 1er contrôle après 1 mois. - alimentation à partir du 4eme jour : viande hachée, purée, dessert (éviter la banane) de préférence alimentation semi liquide. L’ablation de drain : Lorsque l'écoulement cesse le chirurgien demande l'ablation de drain : - nettoyer le pourtour de la plaie. - clampé le drain par une pince. - couper les fils de maintien du drain. - mobiliser à l'aide d'une pression, ensuite retirer vite sans faire mal au patient. - le mettre dans un haricot. - prendre d’autres pinces, désinfecter la plaie et terminer par un pansement compressif. Changement de pansement : Préparation du chariot : *- le rayon supérieur : - les antiseptiques : éosine, sérum salé, - plateau stérile - tambour de compresse et champs stérile. - boite instrument stérile. - flacon contenant de l'alcool et la pince à servir. **- le rayon moyen : - il comporte tout le matériel propre : - alèse de toile et de caoutchouc + coton cardé. - les pommades + gants stériles + sparadrap. ***- rayon inférieur : - il comporte tout le matériel septique. - haricot. - poubelle. Avant le pansement : - préparation psychologique de l’opérer - fermer les portes et les fenêtres de la chambre, éviter les courants d'air et attendre que le ménage soit terminé. - enlever montre et bijoux. - se laver les mains avec du savon de Marseille, bien rincer à l'eau. - installation du malade dans une position confortable. - respecter la pudeur du malade. - placer l’alèse en toile et en caoutchouc. - enlever le bandage et le sparadrap. - désinfecter les mains à l'alcool. - à l'aide de la pince à servir, retirer les pinces dont on a besoin. - prendre les compresses stériles à l'aide de la pince à servir. - enlever les compresses souillées du pansement avec une pince qui sera jetée au 3eme rayon. -à l'aide des deux pinces, prendre une compresse et faire un tampon, rincer avec un antiseptique, selon le type et l'état de la plaie. - on commence par le nettoyage du pourtour de la plaie du haut ver le bas - faire un deuxième tampon allant de l'intérieur vers l'extérieur, changer le tampon et commencer une 3eme fois, puis sécher la plaie, et la recouvrir avec des compresses stériles et la maintenir avec des sparadraps à la fin du pansement. Déposées les pinces souillées dans un haricot contenant de l'eau de javel pendant 20 minutes, puis faire la stérilisation du matériels (lavage, rinçage, séchage, stérilisation). Ablation des fils: - Elle se fait au 10eme jour de l'intervention sur l’avis du chirurgien. - Préparation du matériel : pansement, bistouri, porte lame. - préparation psychologique du malade en le rassurant. - fermer les portes et fenêtres de la chambre. - installation confortable du malade. - placer les deux protections alèse en toile et en caoutchouc. - se laver les mains avec du savon et bien les rincer à l'eau. - défaire le pansement : les pinces souillées sont mises dans le rayon inférieur. - désinfection des mains à l'alcool ; mettre une paire de gant stérile si possible. - à l'aide de la pince à servir on retire la pince dont on doit se servir. - faire sortir les compresses stériles du tambour et les mettre sur le plateau stérile. - faire un tampon de compresse stérile à l'aide de deux pinces, les imbiber d'antiseptique (éviter l'alcool iodé) puis commencer à nettoyer le pourtour de la plaie puis faire un 2eme tampon de compresse stérile imbibée d'antiseptique et désinfecter la plaie encore une fois. - Puis placer sur la plaie un champ stérile, retirer les bistouris en le plaçant dans la porte lame. A l'aide d'une pince tenir le nœud et de l'autre coté on coupe le fil à l’aide du bistouri en tirant avec douceur sur le fil que l’on met sur une compresse pour les compter à la fin. - désinfecter et terminer avec un pansement. Prévention des escarres : L’escarre est une perte de substance localisée de la peau et des tissus sous jacents. -On doit surveiller et dépister l'apparition des signes d’inflammations : rougeur, œdème au niveau des points d'appuis plusieurs fois par jour. -il faut changer les positions systématiquement : de façons régulière toutes les 3 heures. - vascularisé les plans sous cutanés comprimés , par des messages. - utilisation des matelas alternatifs (anti -escarres). -lever précoce. Diététique : - La ration hydrique est essentielle, boire par petite quantité et plusieurs fois/j (eau minéral). - éviter les boissons gazeuses. - tisane, café très léger, thé, lait sont autorisés. - l’alimentation liquide et semi liquide est autorisée (bouillons de légume). - jus de fruits (de préférence préparer à la maison). - du yaourt (liquide) éviter crème dessert chocolat (risque constipation). - petits suisses, biscotte trempée dans le lait. - de la viande hachée, de la purée de pomme de terre ou de légumes. - les œufs râpés, poissons. - des fromages à pate molle. - éviter les fruits secs et la banane. On reprend progressivement l'alimentation normale, on introduit tous les deux à trois jours un aliment nouveau. d- Surveillance à distance Elle sert à identifier: Ø une récidive. Ø une hypothyroïdie : le premier dosage de TSH doit être réalisé au minimum 1mois et demi après la chirurgie. S'il est normal un contrôle espacé de la TSH par exemple une fois par an est en principe suffisant Ø Hypocalcémie : crise aigue d’hypocalcémie Une injection en intraveineux direct lent d'une ampoule de 10ml de gluconate de calcium, cette injection peut éventuellement être répétée jusqu'à une dose de 5 ampoules/jour. - dans les hypocalcémies sévères le calcium peut être apporté par perfusion intraveineuse. - continuer à une dose de 1 à 1.5 mm ol / kg /j ou 40 à 60 mg/ kg /j pendant 24 à 36 heures maximum. Rappelons que l'administration de calcium parentéral contre indique formellement l’utilisation de digitalisations. II- Complications post opératoires : a- Jour d’intervention : Ø Le choc opératoire : peut survenir au cours de l’intervention, à la fin de l’intervention ou quelques heures après l’intervention. - Signes : sujet calme ou agité, anxieux, teint grisâtre souvent cyanosé avec refroidissement des extrémités, dilatation des pupilles (mydriase), respiration courte et rapide, pouls très faible parfois imperceptible à la radiale, chute de la tension artérielle souvent imprenable ; le plus souvent causée par la chute de la masse sanguine par perte du sang, de plasma (vérifier le pansement). - Conduit à tenir: ü Rappeler immédiatement le chirurgien. ü Mettre en route l’oxygénothérapie. ü Préparer une transfusion sanguine ou du plasma. ü En cas d’hémorragie le chirurgien intervient pour faire l’hémostase. b- Le 1ier jour: -Les vomissements : Ils doivent céder normalement au bout de 8 à 12 heures s’ils se prolongent, mettre une vessie de glace sur l’estomac, faire une injection d’atropine, préparer le matériel pour un sondage avec aspiration sur avis de chirurgien. -La rétention d’urines : Elle peut durer 2 à 3 jours avec formation d’un globe vésical, prévoir un sondage sur avis du chirurgien. -La rétention des gaz : Elle apparaît surtout le 2ieme jour, poser une sonde rectale sur avis du chirurgien faire injection de prostigmine. -L’hyperthermie post opératoire : Elle peut survenir en dehors de toute complication pulmonaire ou infectieuse grave, elle peut aboutir à la mort en 48 heures, elle se voit surtout après une thyroïdectomie chez un patient non euthyroidien. Signes : élévation thermique à 40 C°, pâleur, pulsations rapides, baisse de la tension artérielle, déshydratation importante. Conduit à tenir: ü Prévenir immédiatement le chirurgien. ü Refroidir le malade par poche de glace jusqu'à ce que la température descende à 38 C°. ü Réhydratation et oxygénothérapie. - L’hypocalcémie : complication rare mais grave, si le chirurgien enlève accidentellement une ou plusieurs des glandes parathyroïdes, elle apparait du 1ier ou 7ieme jours après l’opération. Signes: Irritabiliténeuromusculaire: 1-contraction labiale après une légère percussion du nerf faciale (signes de chvostek). 2- spasme carpopédal après le gonflement du brassard (20mm/Hg au dessus de la tension artérielle systolique normale du patient) pendant 2 à 3 minutes . Crise de tétanie. Trouble psychiatriques: psychose, dépression. Manifestation cardiovasculaire : arythmies, augmentation de l’intervalle QT, hypotension. Conduit à tenir : - Administration de gluconate de calcium par voie intraveineuse jusqu'à 5 ampoules puis par voie buccale tous les jours du chlorure de calcium. - Si l’on n’a pas enlevé toutes les glandes celles qui restent s’hypertrophient et l’hypoparathyroïdie n’est que temporaire ; en revanche si l’on a enlevé toutes les glandes on devra traiter le patient pour hypoparathyroïdie jusqu’à la fin de ses jours. - Les hémorragies : Apparaissent dans les 48 heures qui suivent l’opération : l’infirmier doit prendre les constantes toutes les quinze minutes durant les 2 heures suivant l’opération puis à un intervalle plus espacé (toutes les deux heures). Signes : - Pouls filants, chute de la tension artérielle, respiration courte et rapide. - le patient tousse et avale avec difficulté. - sensation de serrement niveau de la plaie. - sang peut couler derrière le cou et sur les épaules du patient. Conduit à tenir: - Appeler immédiatement le chirurgien. - Desserrer immédiatement le pansement. - Le malade est conduit à la salle d’opération pour une ligature des vaisseauxsanguins et la mise en place de nouveaux points de suture. - Obstruction des voies respiratoires : Suite à l’opération, le malade sera un peu enroué et aura des difficultés à avaler à cause de l’irritation produite par l’intubation. Ils disparaîtront dés que l’irritation locale et l’œdème auront disparu. Le patient peut avoir un spasme des cordes vocales si le nerf d’une seule corde vocale à été atteint. Si ce sont les nerfs des deux cotés qui sont atteints, les cordes vocales vont se contracter et fermer le larynx entraînant ainsi une obstruction respiratoire : la trachéotomie s’impose alors en urgence. - Section des nerfs des cordes vocales : Elle entraîne une aphonie de façon permanente. c- A partir du 4ieme jours : - Complication pulmonaire : Elles sont dues principalement à l’encombrement des bronches par le mucus si l’opéré ne peut tousser. Conduit à tenir : Faire tousser et marcher la malade, exercices respiratoires, lever précoce, aérosolthérapie avec broncho-dilatateurs. - Complication digestive : - le plus souvent constipation. - éviter les aliments qui provoquent la constipation : riz, banane, mais, chocolat. - Complication urinaire: Anurie ou oligurie causée par un traumatisme vésicale par la sonde. - Thrombose veineuse : Elle est caractérisée par la formation d’un caillot sanguin à l’intérieur des veines qui risquent de se détacher et créer une embolie pulmonaire. Signes : Crampe au mollet avec fourmillement, douleur à la mobilisation du pied et des orteils, pouls grimpant sans rapport avec la température, plus tardivement œdème du membre inférieur diffus, blanc, dur, douloureux ne gardant pas le godet, élévation de T°. Conduit à tenir : Elle est avant tout préventive par le lever précoce, séance de massage dans les heures qui suivent intervention. -Traitement : anti-coagulant si la thrombose est constituée, position déclive, surélever les pieds du lit avec surveillance du taux de prothrombine. Le lever ne sera autorisé que sur l’avis du chirurgien, il sera progressif. - L’embolie pulmonaire : consiste en l’oblitération de l’artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot sanguin dont le point de départ est une thrombose veineuse des membres inférieurs ou du bassin. - la forme syncopale : entraîne une mort subite. - la forme angoissante avec point de coté violent, angoisse, cyanose, la mort peut survenir en quelques minutes ou quelques heures. - l’embolie de moyenne intensité : douleur intense, dyspnée de type polypnée, Angoisse, pâleur, tachycardie, chute de la tension artérielle. Ces signes s’estompent en quelques heures dés le lendemain apparition de crachats hémoptoiques. Conduit à tenir: Le traitement doit être préventif c'est-à-dire celui des thromboses veineuses. En cas d’embolie foudroyante : massage cardiaque externe, bouche à bouche en attendant le chirurgien appelé d’urgence, ventilation assistée avec intubation trachéale. Dans les autres cas : mettre en route l’oxygénothérapie immédiatement le malade étant en position demi-assise. ETUDE STATISTIQUE PARTIE PRATIQUE: 1- méthodologie de travail : Nous avons procède a une étude rétrospective qui nous permet évaluer l’incidence de l’hyperthyroïdie et les complications susceptibles de jouer un rôle dans l’augmentation de cette incidence. 2- Période et lieu de l’enquête : Notre enquête a été réalisée, au niveau du service de l’endocrinologie a l’hôpital central de l’armée pendant la période du 01/04/2009 à 15/05/2009. 3- Population ciblée : L’enquête a été menée sur un échantillon de 30 malades programmés durant la période définie, tous ces malades bénéficieront des fiches de liaison établies. 1-Repartition des malades selon la tranche d’âge et le sexe: Age Sexe [20-30[ [30-40[ [40-50[ [50-60[ [60-70[ [70-80[ Total homme 7 1 0 4 1 0 13 femme 3 2 1 4 6 1 17 *commentaires : L’hyperthyroïdie touche plus les femmes que les hommes. Les hommes vers l’âge de 20-30 ans, alors que la femme plutôt à 60 ans. En moyenne prés d’un tiers des patients tout sexe confondu a entre 20 et 30 ans. 2-Répartition selon le type d’hyperthyroïdie: Etiologie Basedow GMNT 23,33% 66,77% *commentaires : Plus des deux tiers des patients ont un goitre multinodulaire ou un nodule toxique (66,77%). 3-Répartition des complications de l’hyperthyroïdie: Complication Cardiaque Occulaire Psychiatrique 46,66% 20% 16,66% *Commentaires : Notre étude des cas confirme que la principale complication touche le cœur avec 46,66 % des patients atteints. 4-Répartition selon le traitement de l’hyperthyroïdie Traitement carbimazole iratherapie Chirurgical 100% 50% 40% *Commentaires : -Tous les malades sont préparés médicalement par le carbimazole puis la moitié est traitée par ira thérapie et l’autre moitié par chirurgie. 10% des patients guériront sous traitement médical seul. 5-Répartition de complication de la chirurgie: Complication hypoparathyroïdie hématome Dysphonie 6,33% 0% 30% *Commentaires : La complication majeure de la chirurgie thyroïdienne est la dysphonie retrouvée dans 30% des cas.  I- INTRODUCTION : La glande thyroïde peut être le siège de multiple dysfonctionnement, soit par des phénomènes inflammatoires, néoplasique ou par une perturbation de la sécrétion hormonale. La chirurgie thyroïdienne est actuellement bien codifiée, elle demeure délicate dans sa préparation, son exécution et la surveillance de ses suites, car l’intervention porte sur un organe richement vasculaire en rapport étroit avec la trachée, les nerfs récurrents et les parathyroïdes. II- PROBLEMATIQUE : L’hyperthyroïdie est une maladie très fréquente qui touche toutes les tranches d’age, aussi bien l’homme que la femme. - Cette pathologie est provoquée par le dysfonctionnement de la thyroïde qui s’exprime par une hypersécrétion des hormones T3, T4. - On peut traiter cette maladie par les médicaments mais en cas d’échec au traitement médical, il faut la traiter chirurgicalement. - C’est une maladie fréquente dont il faut savoir reconnaître les signes cliniques afin d’éviter les complications notamment cardiaques de l’hyperthyroïdie. III- HYPOTHESE : La prise en charge du malade atteint d’une affection de la glande thyroïde nécessite une éducation sanitaire et une bonne prise en charge en pré, per et post opératoire. - la connaissance des facteurs déclenchants cette atteinte de la glande thyroïde et ces complications. - la sensibilisation sur les complications de l’hyperthyroïdie. - la mauvaise prise en charge du patient en période post opératoire. - L’absence de prise en charge complète des malades atteints d’hyperthyroïdie - La méconnaissance de la pathologie thyroïdienne. - L’absence d’information, d’éducation et de communication des populations cibles pour traiter et prévenir les complications des glandes thyroïdes. I- RAPPEL: 1-Anatomie de la glande thyroïdienne : a- Forme et situation : La thyroïde est la glande endocrine la plus volumineuse, situé à la face antérieure du cou, au dessous du larynx et appliqué directement contre la trachée. Elle est constituée de deux lobes latéraux, réunis l’un a l’autre par une portion rétrécie « l’isthme », sa forme générale rappelle donc celle de la lettre « H ». Son poids est de 20 a 25g, sa consistance est molle, sa coloration est brun rougeâtre. Ses dimensions sont d’environ 05 à 06 cm pour la hauteur, 02 cm pour la largeur (pour chaque lobe) et 1,5 à 02 cm pour l’épaisseur. La glande thyroïde est constituée par la juxtaposition de nombreux ilots cellulaires, appelés vésicules thyroïdiennes. En effet, le corps thyroïdien est dérivé de l’épithélium pharyngien, qui se développe devant la trachée. Forme et situation b-Vascularisation : La thyroïde est un organe richement vascularisé : Deuxartères principales: Ø Artère thyroïdienne supérieure (ATS) : première branche de l’artère carotide externe ; elle se devise en trois branches une fois la glande atteinte. Ø Artère thyroïdienne inferieure (ATI) : naissant du tronc thyro-cervical, branche collatérale de l’artère subclaviere, se divise également en trois branche dans la glande thyroïde. Il existe d’autres artères moins volumineuses, inconstantes naissant directement de l’arc aortique. Trois veines principales: Ø Veine thyroidienne supérieure (VTS) : résulte de la confluence de trois veines dans la glande, se jette dans la veine la veine jugulaire interne. Ø Veine thyroidienne moyenne (VTM) : réunion de plusieurs branches pas très volumineuses, se jettent dans la veine jugulaire interne. Ø Veine thyroidienne inferieure (VTI) : forme par la confluence de trois veines dans la glande et se jettent dans le tronc veineux brachio-céphalique droit et gauche. c-Innervation : Le corps thyroïde reçoit une innervation sympathique et para sympathique : Les nerfs récurrents (droit et gauche) : Ø Naissant du pneumogastrique. Ø Donnant la motricité au larynx (cordes vocales). Les nerfs laryngés externes: Ø Naissant de la branche laryngée supérieure. Ø Tenseurs des cordes vocales. Les nerfs laryngés supérieurs: Ø Naissant de la branche du nerf phrénique. Ø Donnant la motricité pour les cordes vocales. d-Lymphatique : Les collecteurs lymphatiques du corps thyroïde se repartissent dans : Les collecteurs supérieurs et latéraux : gagnent : Le groupe sous digastrique des ganglions de la chaine jugulaire interne et les collecteurs médians, après relais dans les ganglions pré laryngés. Les collecteurs inferieurs et latéraux : gagnent : Ø D’une part les ganglions externes de la chaine jugulaire interne. Ø D’autre part les chaines récurrentielles, les collecteurs médians, après relais dans les ganglions pré trachéaux. Ø D’autres collecteurs inferieurs, peuvent gagner les ganglions médiastinaux antérieurs. Ø Enfin, quelques collecteurs du sommet du lobe latéral peuvent gagner les ganglions rétro pharyngiens latéraux. 2-Histologie de glande thyroïdienne : La thyroïde est entourée d’une capsule conjonctive d’où partent des cloisons fibreuses qui servent de voies de cheminement des vaisseaux et des nerfs ; ces cloisons délimitent dans le parenchyme des lobules, de distribution irrégulière, constitués, eux mêmes, par le rassemblement de follicules (ou vésicules). Les cellules vésiculaires sont également appelées cellules folliculaires, thyréocytes, ou cellules principales ; elles représentent plus de 99 % du parenchyme thyroïdien normal, la quasi totalité du parenchyme folliculaire. Au microscope électronique, le thyréocyte présente une polarité bien définie : il est en contact avec le colloïde par le pole apical et avec le lit vasculaire par le pole basal. Le pole apical présente des microvillosités, entourées de multiples vésicules d’endocytose et d’exocytose, il est centré, pour chaque cellule, par un à quatre cils. Le pole basal est plaqué contre la membrane basale ; il peut être déformé par des invaginations qui arrivent, selon l’état fonctionnel, à proximité du noyau. La vésicule thyroïdienne est l’unité morpho fonctionnelle de la thyroïde. C’est une structure sphérique, creuse d’environ 300 µ de diamètre, formée d’un épithélium unistratifié qui repose sur une membrane basale, et délimite une cavité centrale contenant la colloïde. La taille et la forme des follicules varient selon l’activité fonctionnelle de la glande. Ils sont volumineux, distendus par la colloïde au repos, et petits en hyperactivité (les cellules sont cylindriques et hautes). Le colloïde est une substance protéique formée, pour l’essentiel, de thyroglobuline (ainsi que d’autres protéines iodées). La thyroglobuline est indispensable pour la synthèse et la sécrétion hormonales. A côté des cellules vésiculaires, il existe les cellules parafolliculaires ou cellules C (cellules de Pearse), situées préférentiellement à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen de chaque lobe et à la face postérieure ; elles sécrètent de la thyrocalcitonine. Des modifications de l’épithélium folliculaire ont été décrites, la métaplasie éosinophile de la cellule vésiculaire étant la plus importante. Cette cellule éosinophile, connue sous le nom de cellule de Hurtle, d’Askanasy ou d’oncocyte, est une cellule de grande taille, à cytoplasme abondant et, fortement éosinophile et granuleux. Les granules correspondent en microscopie électronique à de nombreuses et volumineuses mitochondries témoignant d’une hyperactivité pour certains, d’un épuisement cellulaire pour d’autres. II- PHYSIOLOGIE: 1- Régulation : La synthèse et la sécrétion des hormones thyroïdiennes sont sous la commande hypophysaire .Par l’intermédiaire de la TSH (Thyrotropin Stimulating Hormon), hormone glycoprotéique, l’hypophyse contrôle toutes les étapes de l’hormonosynthèse. La sécrétion de la TSH, par les cellules thyréotropes de l’antéhypophyse est, elle - même, sous le contrôle hypothalamique, par le biais de la TRH (Thyrotropin Releasing Hormon). La TRH est un tripeptide qui agit à court terme sur la sécrétion de la TSH et, probablement, à moyen terme, sur la synthèse de cette hormone hypophysaire 2-Hormonosynthèse : Les deux principales hormones thyroïdiennes sont - la 3, 5, 3’, 5’ tétraïodothyronine, appelée thyroxine ou T4, - la 3, 5, 3’ triodothyronine ou T3. La synthèse et la sécrétion des hormones comportent plusieurs étapes : - la captation d’iode sous forme d’iodure, - l’oxydation de l’iodure, - la synthèse de la thyroglobuline, - la synthèse des hormones dans la thyroglobuline, - le transfert de la thyroglobuline dans le colloïde, - l’internalisation de la thyroglobuline (transfert du colloïde vers la cellule), - la libération des hormones dans la circulation. 2-1- L’iodure : L’iode est le constituant essentiel des hormones thyroïdiennes.C’est par voie alimentaire, sous forme d’iodure que se fait l’apport naturel de l’iode à l’organisme, à raison de 50 à 100 µg/j. Au dessous de 50 µg il y a carence d’apport Iodé. L’iode I - diffuse dans « l’espace iodure » qui représente l’équivalent de 35 % du poids du corps, environ. Il comprend l’espace extra thyroïdien et l’espace intra thyroïdien, qui correspondent à l’iodure avant l’organification. L’iode radioactif administré, par voie buccale (ou par voie parentérale), se répartit de façon homogène dans l’espace iodure. L’excrétion de l’iodure se fait essentiellement par le rein ; la quantité éliminée en 24 heures équilibre l’apport alimentaire. L’iodure sérique est activement capté par la cellule thyroïdienne au niveau de la membrane basale. Ce transport actif est régulé par la TSH et par d’autres facteurs (autorégulation intra thyroïdienne). Dans l’espace iodure extra thyroïdien figurent les glandes salivaires et la muqueuse gastrique qui captent l’iodure par transport actif, mais indépendamment de la TSH. Les glandes mammaires concentrent également l’iodure, qui passe ainsi dans le lait. La cellule thyroïdienne capte de nombreuses autres molécules dont certaines entrent en compétition avec l’iodure. Le pertéchnétate radioactif utilisé pour les scintigraphies thyroïdiennes ainsi que le perchlorate employé lors du test diagnostique, dans les troubles de l’organification de l’hormonogenèse, font partie de ces molécules ; ils peuvent être ainsi bénéfiques pour les patients. Les thiocyanates pénètrent également dans la cellule thyroïdienne et sont capables d’en faire sortir l’iodure non organifié. Ils sont plutôt néfastes pour la thyroïde et connus comme facteurs goitrigènes. Après la captation active de l’iodure par les thyréocytes, a lieu l’oxydation au niveau du pôle apical. L’oxydation et la synthèse hormonale nécessitent la présence de deux systèmes enzymatiques : la thyropéroxydase et le système générateur de peroxyde d’hydrogène (H2O2). Ces deux systèmes sont responsables de l’oxydation de l’iodure, étape préalable, indispensable à la fixation des atomes d’iode sur les résidus tyrosyls de la thyroglobuline, ainsi que du couplage des iodotyrosines en iodothyronines. L’oxydation des résidus tyrosyls de la thyroglobuline aboutit à une monoiodotyrosine (MIT), si un atome d’iode est oxydé, et à une diiodotyrosine (DIT), quand 2 atomes sont oxydés. Le couplage des iodotyrosines donne lieu à la formation de T3 (triodothyronine), par l’association d’une MIT et d’une DIT, ou de T4 (tétraïodothyronine), par l’association de deux DIT. En réponse à la stimulation hypophysaire par la TSH, la sécrétion des hormones thyroïdiennes commence par la phagocytose de gouttelettes de colloïde (c’est à dire l’internalisation de la Tg). L’hydrolyse de la thyroglobuline qui suit, entraîne un clivage rapide aux extrémités aboutissant à la libération des hormones T3 et T4. Les hormones ainsi sécrétées, quittent la cellule pour regagner la circulation , liées à leurs protéines de transport , la TBG (Thyroxin Binding Globulin ) , pour l’essentiel , et , accessoirement , l’albumine ainsi qu’une préalbumine ( Thyroxin Binding Préalbumine : TBPA ) . La thyroïde libère dans le sang environ 125 µg de T4 par jour et une très faible quantité de T3. Près de 80 % de la triodothyronine circulante proviennent de la désiodation périphérique de la thyroxine. La T4 est considérée, de ce fait, comme la prohormone de la T3 qui est, elle, l’hormone biologiquement active. Les hormones thyroïdiennes existent dans la circulation sous deux formes : les hormones liées à la protéine de transport, T4 et T3 totales, et les hormones libres (« free »), fT4 et fT3. La thyroxine a une durée de vie beaucoup plus longue que la T3 (demi-vie de 4 à 7 jours contre 1 à 2 jours pour la T3). 2-2- Les effets des hormones thyroïdiennes : Les hormones thyroïdiennes ont des effets multiples sur l’organisme. Elles agissent sur le métabolisme des glucides, des protides et des lipides. Elles stimulent la consommation d’oxygène tissulaire et la calorigénèse. Elles agissent également sur la croissance et l’ossification du squelette, sur la maturation pulmonaire et celle du système nerveux central. Elles sont indispensables à la différenciation et au développement. Pour l’os et le squelette, le rôle modérateur qu’elles exercent sur la maturation et la croissance est important. Une carence hormonale va ralentir l’apparition des points d’ossification, alors qu’un excès en hormones, l’accélère. Chez l’adulte, l’hyperactivité hormonale (en cours d’hyperthyroïdie par exemple), va induire une diminution de la densité de la matrice osseuse en augmentant le turn over de l’os. L’ostéocalcine est une protéine synthétisée par les ostéoblastes ; considérée comme marqueur du turn over de l’os, elle a été proposée, notamment chez la femme ménopausée, comme moyen de surveillance de l’hormonothérapie thyroïdienne. Sur le muscle et le cœur, l’action hormonale intervient au niveau de la synthèse des protéines musculaires squelettiques et cardiaques. Concernant le myocarde, elles augmentent la fréquence et le débit cardiaques et entraînent une hypertrophie ventriculaire. Pour certains auteurs, les modifications de la fonction cardiaque seraient le résultat indirect d’une activité métabolique tissulaire accrue au niveau du cœur. Pour d’autres, par contre, les hormones agiraient par une stimulation directe sur le myocarde par le biais de récepteurs nucléaires présents dans la cellule myocardique. 2-3- Régulation de la sécrétion hormonale : Ce sont les concentrations sanguines de T4 et de T3 qui régulent la sécrétion de TSH par l’hypophyse. Les concentrations basses entraînent une élévation de la sécrétion de TSH et, à l’inverse, des concentrations élevées en hormones thyroïdiennes conduisent à la diminution du taux de TSH plasmatique. D’autres facteurs interviennent dans la régulation de la sécrétion hormonale ; parmi ces facteurs on retiendra : - Le contenu en iode des cellules thyroïdiennes : la carence iodée entraîne une augmentation de la captation de l’iode (goitre avide d’iode) et une sécrétion préférentielle de T3 ; à l’inverse l’excès d’iode intracellulaire va diminuer la captation de l’iode par la cellule. - L’exposition au froid augmente la sécrétion de TSH ; - Plusieurs autres hormones et neurotransmetteurs peuvent également participer à la régulation de la sécrétion des hormones thyroïdiennes ; - Des immunoglobulines G, appelées TSI (thyroid Stimulating Immunoglobulin) et produites par les lymphocytes B, exercent une stimulation pathologique d’origine auto-immune. - A côté de ces immunoglobulines stimulantes dites TSab (Thyroïd Stimulating Anti Bodies), il existe des immunoglobulines bloquantes appelées TBab (Thyroïde Blocking Anti Bodies). - Une troisième variété d’immunoglobulines, ne stimulant que la croissance, a été rapportée : les TGI (Thyroïdes Growth Immunoglobulin). Ces immunoglobulines agissant sur le récepteur à la TSH peuvent être à l’origine de pathologies auto-immunes, telle la maladie de Basedow. L’action de ces immunoglobulines a été prouvée in vitro sur des cultures de cellules FRTL5. Un facteur de croissance, le VEGF (Vascular, Endothelial, Growth, Factor) a été étudié ; il a été retrouvé, récemment, significativement plus élevé dans les cancers d’origine folliculaire que dans les pathologies thyroïdiennes bénignes. \ Hypothalamus T-R-H (thyrotropine realising hormone) Hypophyse antérieure TSH H T (T4.T3) - tissus - métabolisme - Régulation de la glande thyroïde 2-4- La thyroglobuline (Tg) : La thyroglobuline joue un rôle essentiel dans la physiologie thyroïdienne. La thyroglobuline est une glycoprotéine homodimérique de coefficient de sédimentation 19S et de poids moléculaire 660 000 ; elle est formée de deux sous-unités 12S de 330 000 daltons ; elle peut être dissociée en ses deux sous-unités, sans rupture de ponts dissulfures, par simple diminution de la force ionique. Le fonctionnement thyroïdien est basé sur la forte concentration de la thyroglobuline dans la lumière folliculaire. Elle est sécrétée dans la cellule thyroïdienne et stockée dans le follicule, grâce à une étanchéité membranaire. On retrouve cependant de la Tg dans la circulation sanguine, ce que l’on explique, dans certaines situations pathologiques, par une rupture de l’étanchéité folliculaire. Mais la Tg est sécrétée de façon physiologique et sa concentration sérique est stimulable par la TSH. C’est par le phénomène de transcytose que la Tg passe de la lumière folliculaire vers les capillaires sanguins (Herzog V. cité par Rousset). Par son rôle primordial dans l’hormonosynthèse, la thyroglobuline est vue comme la prohormone thyroïdienne. En effet, elle sert de matrice à la synthèse hormonale et de stockage de l’iode et des résidus hormonaux. En rapport avec des variations fonctionnelles ou anatomiques de la glande thyroïde, une certaine hétérogénéité d’iodation de la thyroglobuline a été cependant rapportée, malgré une solidité structurelle de la Tg et une iodation séquentielle bien déterminée. La thyroglobuline et les cancers différenciés de la thyroïde : Depuis le début des années 80, le dosage de la thyroglobuline est devenu un facteur primordial pour la surveillance pos chirurgicale des cancers thyroïdiens différenciés. Sécrétée exclusivement par la thyroïde, la thyroglobuline est utilisée pour la détection des récidives locales et des métastases. Son efficacité diagnostique est cependant tributaire d’une thyroïdectomie totale suivie d’une totalisation isotopique systématique. L’intérêt du dosage de la thyroglobuline est directement lié à la capacité sécrétoire des récidives ou métastases thyroïdiennes. Plus il y a de tissu thyroïdien fonctionnel plus importante est, la sécrétion de thyroglobuline. Les métastases du cancer vésiculaire sont plus sécrétantes que celles du cancer papillaire. Les taux de Tg des métastases fonctionnelles augmentent sous stimulation endogène, en raison de l’hormonodépendance des cancers thyroïdiens différenciés ; ces taux de Tg varient de façon significative en fonction du degré de stimulation hypophysaire et de la capacité sécrétoire du cancer thyroïdien. Le dosage de la Tg est devenu de nos jours si sensible et efficace qu‘il est davantage utilisé sous traitement hormonal freinateur. D’ailleurs le dosage de la Tg a entraîné une diminution notable des balayages à dose traceuse d’iode radioactif pour la détection des métastases, notamment, après l’obtention de la scintigraphie blanche. La seule difficulté réside dans l’existence d’anticorps Anti thyroglobuline qui fausse les résultats du dosage de la Tg, et les rend, de ce fait, ininterprétables. La thyroglobuline est fortement antigénique; elle est le principal auto- antigène de la thyroïde. La thyroglobuline se comporte comme un auto-antigène fréquent dans diverses pathologies auto-immunes. La molécule de Tg exprime une quarantaine de déterminants antigéniques reconnus par des anticorps hétérologues. 3. Vascularisation et Innervation : Il faut noter l’importance des artères thyroïdiennes (issues de la sous, Clavière et de la carotide externe) à disposition terminale, elles assurent l’un des débits sanguins les plus élevés de l’organisme : 5 filtres par heure soit deux (02) fois plus que le rein, à poids égal de tissu. L’innervation est double : • Tenninaisons myélinisées, centripètes (sensitive); • Terminaisons amyéliuiques, centrifuges (effectrices); • Orthosympathiques, nées de la chaîne cervicale. Ces terminaisons ne commandent pas la sécrétion glandulaire, ce sont des terminaisons vasomotrices. EXPLORATION DE LA GLANDE THYROIDE : L’exploration de la glande thyroïde est assurée par : I-Examen Clinique : 1- l’inspection du cou: Elle permet d’emblée de noter s’il existe un goitre sous la forme d’une saillie de la thyroïde, qui peut être plus ou moins volumineuse ou asymétrique. 2- la palpation : Elle donne des renseignements essentiels sur les dimensions, la consistance, molle ou ferme, l’existante ou non de douleur, présence de nodules. 3- L’auscultation : Elle permet de percevoir le caractère vasculaire ou non de la glande thyroïde. II-Examensparaclinique : 1- La secretion thyroïdienne : A- Hormone thyroïdiennes: * On dose spécifiquement la FT4 et FT3. * Toute baisse de FT4, FT3 signifie une hypothyroïdie et toute élévation une hyperthyroïdie. B- Thyréostimuline (TSH) : Son taux varie en sens inverse du taux des hormones thyroïdiennes son dosage est très important car il permet de prouver qu’une hypothyroïdie est bien due a une destruction de la thyroïde (TSH élevée) ou au contraire secondaire a une atteinte hypophysaire (TSH basse). C-Le test a la TRH : L’injection de la thyrotropine relearing hormone (TRH) permet de stimuler la TSH hypophysaire. - En cas d’hyperthyroïdie, la stimulation est inefficace car l’hypophyse est bloquée. - En cas d’hypothyroïdie, le test entraîne une réponse explosive de la TSH. D-Iodémie, iodurie : Ce dosage est très important lorsqu’on cherche à savoir s’il existe dans l’organisme un excès d’iode. E-Thyroglobine : Son taux est augmenté dans le plasma lorsque la thyroïde est lésée ; lorsqu’un cancer thyroïdien se développe. F-Thyrocalcitonine (TCT) : La TCT est élevée lors des cancers de la thyroïde à cellules C. J-La courbe de fixation a l’iode radioactif (IRA) et la scintigraphie : - La fixation de IRA : la fixation de IRA est un des meilleurs moyens de faire le diagnostic des formes frustes d’hyper ou d’hypothyroïdie. 2- La morphologie : A- L’échographie : L’image aux ultrasons a pour avantage de bien définir les dimensions de la glande, de préciser l’état du parenchyme thyroïdien, de préciser les dimensions des nodules et de leur nature liquide ou solide. L’échographie guide aussi de cytoponction, elle permet de surveiller l’évolution. B- La scintigraphie : Elle permet d’étudier la morphologie, elle montre toute fois si la glande thyroïde est homogène ou non. Elle réalise une photographie de la répartition d’un radio-isotope a l’intérieur de la glande thyroïde on peut ainsi distinguer : * Les images « froides » qui ne fixent pas l’iode. * Les images « chaude » qui fixe l’iode. C- L’histologie : C-1- La cytoponction thyroïdienne : Cet examen est devenu indispensable pour explorer les différentes tumeurs de la thyroïde. C-2- L’examen histologique extemporané : Il est pratiqué pendant l’intervention chirurgicale et permet de guider le chirurgien en précisant encore mieux que la cytoponction la nature bénigne ou maligne d’une lésion thyroïdienne. 3- Examens généraux : - NFS : Elle peut être modifiée en fonction du bilan thyroïdien. - La vitesse de sédimentation (VS) : Elle est accélérée en cas de thyroïdite. - Le taux de cholestérol total : il est élevé en cas d’hypothyroïdie, abaissé dans la thyréotoxicose. - La créatinine phosphokinase (CPK) : Enzyme musculaire dont le taux plasmatique est élevé en cas d’hypothyroïdie et abaissé en cas d’hyperthyroïdie. 4- L’immunologie : A-Les anticorps thyroïdiens : - Les anticorps antithyroïdiens sont les témoins d’une agression d’origine virale ou auto- immune contre le corps thyroïdien. - Les dosages sont de deux types courant : * Anticorps anti-thyroglobuline. * Anticorps anti-pré oxydase. - Ces dosages sont positif en cas de thyroïdite. B-Les anti-récepteurs de la thyroïde (TRAB) « thyroid receptor anti bodies » Ce sont des immunoglobulines qui, comme la TSH ont pour effet de stimuler la glande thyroïde et de provoquer une hyperthyroïdie. Ils sont le témoin de la maladie de basedow. LES PATHOLOGIES THYRODIENNES: I-Hyperthyroïdie : 1-Définition : L’hyperthyroïdie est un syndrome résultant de l’excès d’hormone thyroïdienne active dans l’organisme, elle est due à l’hypersécrétion T3, T4 .2- Diagnostic et étiologie: A- Diagnostic : Les symptômes d’hyperthyroïdie peuvent être subtils, surtout chez les personnes plus âgées. Seule une analyse sanguine montrant à la fois une baisse des taux de l'hormone TSH et une élévation des taux d'hormones thyroïdiennes (T4 et/ou T3) permettra de confirmer le diagnostic. L'apparition des symptômes énumérés ci-dessous devrait inciter à consulter un médecin afin d'obtenir un diagnostic juste. B- Etiologie : · La maladie de Basedow : ou maladie de Graves (70 % à 85 % des cas). Il s'agit d'une maladie auto-immune au cours de laquelle des anticorps stimulent excessivement la thyroïde à produire plus d’hormones. La maladie s'attaque parfois aux tissus situés derrière les yeux ou, plus rarement, à la peau des pieds et des mollets. Cette maladie touche environ 1,2 % de la population aux États-Unis. · Un ou des nodules thyroïdiens toxiques. : Les nodules sont des petites masses qui se forment dans la glande thyroïde, en solitaire ou en groupe (consulter notre fiche Nodulethyroïdien). Ce ne sont pas tous les nodules qui produisent des hormones, mais ceux qui le font (appelés « toxiques ») peuvent entraîner un état d’hyperthyroïdie. · La thyroïdite. : Si une inflammation touche la thyroïde, cela peut aussi causer un excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang. Souvent, on ne connaît pas la cause de l’inflammation. Elle peut être de nature infectieuse ou survenir après une grossesse. Habituellement, la thyroïdite provoque une hyperthyroïdie de courte durée, car la thyroïde retrouve son fonctionnement normal après quelques mois, sans intervention. Des médicaments peuvent aider à soulager les symptômes en attendant que la maladie passe. - Certains médicaments, comme ceux qui sont riches en iode (par exemple, l’amiodarone, utilisé pour les problèmes cardiaques). - Un trouble de l'hypophyse. Le mécanisme de régulation de la glande thyroïde par l'hypophyse peut être déréglé (par exemple, par une tumeur à l'hypophyse), causant une production excessive d'hormones thyroïdiennes. Cela se produit très rarement. 3- Symptômes : Voici les principaux symptômes de l’hyperthyroïdie. Si l’hyperthyroïdie est légère, celle-ci peut passer inaperçue. De plus, les symptômes sont moins évidents à détecter chez les personnes âgées. · Un rythme cardiaque rapide (qui dépasse souvent les 100 battements par minute au repos) et des palpitations cardiaques. · Une transpiration excessive, et parfois des bouffées de chaleur. · Des tremblements fins des mains. · Une difficulté à trouver le sommeil. · Des sautes d'humeur. · De la nervosité. · Des selles fréquentes. · Une faiblesse musculaire. · Un souffle court. · Une perte de poids malgré un appétit normal ou même accru. · Un changement dans le cycle menstruel. · L'apparition d'un goitre à la base du cou. · Une exophtalmie et les yeux irrités ou secs, en cas de maladie de Basedow. · Exceptionnellement, une rougeur et de l’enflure de la peau des jambes, en cas de maladie de Basedow. 4- Complications: L'hyperthyroïdie provoque une accélération du métabolisme, donc une dépense accrue d’énergie. À long terme, une hyperthyroïdie non traitée peut conduire à une crise thyréotoxique. Tous les signes d'hyperthyroïdie se trouvent alors réunis et s’expriment à leur paroxysme, ce qui peut entraîner des complications graves, comme de la fibrillationauriculaire et de l'insuffisancecardiaque. La personne est confuse et agitée. Cette situation requiert des soins médicaux d'urgence. Par ailleurs, une hyperthyroïdie non traitée augmente, à long terme, le risque d'être atteint d’ostéoporose, car l'absorption du calcium par les os est affectée. TRAITEMENT I-Traitement Médical : Il importe, en priorité, de recouvrer l'euthyroïdie, c’est-à-dire le fonctionnement normal de la thyroïde, et ce, dans les plus brefs délais afin de soulager la personne atteinte et d'éviter les complications. Le traitement aux médicaments antithyroïdiens ou à l'iode radioactif permet généralement d'atteindre cet objectif en quelques mois, selon la gravité de l’hyperthyroïdie. En cas d’échec de ces traitements, l’ablation chirurgicale de la thyroïde est parfois envisagée. Chacune de ces solutions comporte des avantages et des inconvénients et la personne devra bien s'informer auprès de son médecin afin de prendre la décision la mieux adaptée à son cas. 1- Médicaments antithyroïdiens : Ces médicaments (propylthiouracile ou méthimazole) empêchent la production de nouvelles hormones thyroïdiennes, sans causer de dommages permanents. Ils rétablissent un taux normal d'hormones après deux à quatre mois de traitement. Souvent, la médication doit être poursuivie durant au moins un an. Il arrive qu’une hyperthyroïdie se manifeste à nouveau. 2- Traitement à l'iode radioactif : L'iode radioactif (à de faibles taux) permet de détruire de manière permanente une partie des cellules thyroïdiennes, de sorte que la glande thyroïde produise moins d'hormones. L'iode radioactif non absorbé par la glande thyroïde sera éliminé par l'organisme en quelques jours. Le traitement permet un retour à la normale après environ six mois. Ce traitement provoque souvent un état d’hypothyroïdie. L’hypothyroïdie se traite beaucoup plus facilement que l’hyperthyroïdie. Des hormones thyroïdiennes de synthèse sous forme de comprimés pris quotidiennement permettent de corriger l’hypothyroïdie (LEVOTHYROX®). Les femmes enceintes ou qui allaitent ne peuvent recevoir un tel traitement, car l'iode radioactif peut nuire au fonctionnement de la glande thyroïde du foetus ou du nouveau-né. Par ailleurs, il est recommandé à une femme en âge de procréer de ne pas devenir enceinte durant les 6 à 12 mois suivant le traitement, afin d’éviter des effets nocifs sur le foetus. II-Traitement chirurgicale : 1-Ablation de la thyroïde : L’ablation totale ou partielle de la glande thyroïde par chirurgie (thyroïdectomie) peut être envisagée, mais on y a rarement recours. III-Traitements spécifiques : Pour soulager des symptômes bien précis, d’autres médicaments sont parfois employés, au besoin. Pour soulager les palpitations cardiaques et faire baisser la fréquence cardiaque, des médicaments bêta-bloqueurs sont parfois prescrits (par exemple, le propranolol). Les troubles oculaires qui accompagnent la maladie de Basedow, lorsqu’ils sont graves, peuvent nécessiter un traitement par des corticostéroïdes (pour diminuer l'inflammation derrière l'œil) ou par chirurgie (pour réduire la pression sur l'œil). À noter : il se pourrait que les fumeurs répondent moins bien à ces traitements3. D’ailleurs, il est vivement recommandé de cesser de fumer en cas de symptômes oculaires causés par la maladie de Basedow ROLE DE L’IDE DE LA MALADIE HYPERTHYROÏDIE: I-Rôle de l’IDE en pré, per et post opératoire : La préparation de l'acte opératoire doit débuter aussitôt que le chirurgien a posé un diagnostic et qu'il a décidé qu'une intervention s’impose : - il faut expliquer au malade que l'opération est nécessaire - Il précise pourquoi elle doit être pratiquée, en quoi elle consiste et qu'elle en sera l'issue probable - Il explique la durée d'hospitalisation, le coût, la période de l'arrêt de travail. - Il détermine en suite la date d'entrée à l’hôpital, contenu de l'urgence du traitement, l'importance de la période d'observation pré opératoire et le temps dont a besoin le malade pour mettre en ordre ses affaires. 1- Période pré opératoire : A- accueil du malade : Il faut bien accueillir le malade , en lui assurant un climat de confiance, de partager cette responsabilité et fournir au malade le plus d'explication possible sur la période d'hospitalisation lui présenter et lui expliquer les aménagements du service, et répondre aux questions qu'il peut poser. B- Formalités administratives et admission : Avant toute hospitalisation, le malade lui même ou une autre personne qui L’accompagne doit s'adresser au bureau d'admission, pour l'inscription du malade avec son identité complète et les renseignements nécessaires (le nom, prénom, âge, adresse, profession, nationalité, numéro de téléphone) avec la personne à prévenir en cas de besoin, et le médecin traitant. C- Dossier du malade : Il comprend toute une documentation qui concerne le malade : - Le billet de salle et la fiche navette. - Le bilan biologique et radiologique établis - Feuille d'observation de l'infirmier qui consiste à inscrire le soin qui a été donnée au malade. - Feuille d'observation du médecin. - Feuille d'anesthésie. A la sortie du malade on donne au dossier un numéro puis on le classe aux archives pour faciliter sa réutilisation en cas de besoin. D-préparation du malade à l’intervention : D-1- préparation psychologique : Rassurer le malade et le mettre dans un climat de confort et de confiance et lui expliquer et répondre aux éventuelles questions qu'il peut poser. Surveiller l’état psychologique du patient notamment les états d’agitation ou d’agressivité qui peuvent être en rapport avec leur maladie. médicamenteuse prise la Controler Prise des paramètres vitaux : tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, température et état de conscience. D-2- Préparation du champ opératoire : Un nettoyage minutieux de la peau à l'endroit de l'incision contribue à diminuer le risque infectieux : on lave la peau à l'eau et au savon pour en suite la raser ( les bactéries pouvant adhérer aux poils ). On doit prendre grand soin de ne pas infliger de coupures à la peau puisque celles ci sont autant de blessures qui peuvent s’infecter, il faut employer une lame neuve et un rasoir stériliser pour chaque malade. La surface préparée dépassera évidemment de beaucoup la zone où l'incision doit être faite. On raser la peau du menton aux mamelons et jusqu'a la ligne des cheveux des deux cotés. Le malade doit bien se reposer pendant la nuit qui précède l'opération. Le médecin peut donner une prémédication la veille si le malade est angoissé . La veille de l'intervention : Lorsque le médecin annonce au malade et à sa famille que l'opération est imminente, l'infirmier doit commencer la préparation du patient, il lui explique ce qu'on va lui faire et complétera les renseignements donnés par le médecin. Régime alimentaire : - Le déjeuner est normal. - Un dîner léger. On avertira le malade qu'il ne doit rien prendre par la bouche passée vingt heure à cause du danger de vomir pendant l’anesthésie, .En effet, si le malade vomit il peut aspirer le contenu de son estomac dans ses poumons. Si le malade se plaind d'une sécheresse excessive de la bouche avant d’aller en salle d'opération, on peut le soulager avec un rince bouche. - Préparation psychologique à l'intervention : nous devons rassurer la malade et le mettre dans un climat de confort et de confiance. Nous expliquons le but de l'intervention et devons répondre à ses questions autant que possible. - On donne la prémédication prescrite par le médecin anesthésiste (ATARAX) . v le matin de l’intervention : *- Préparation psychologique : Si le malade est anxieux nous devons toujours le rassurer et surveiller son état émotif , clinique. On explique les différentes étapes de l’intervention afin de dissiper les craintes du malade. Les femmes qui portent les cheveux longs doivent les natter et les cacher sous un turban ou une serviette afin de les protéger des anesthésiques et des vomissures. On doit enlever les épingles à cheveux pour éviter qu’elles ne blessent le cuir chevelu, et enlèver le vernis qui recouvre les ongles. Les médailles religieuse ou les chapelets que les patients apportent à la salle d’opération doivent être attaché à leurs poignet ou au montant du lit. - Les prothèses sont enlevés afin qu’ils ne tombent dans le pharynx à la suite du relâchement musculaire. Le malade doit uriner avant de quitter sa chambre. - vidanger de la vessie du malade par un sondage vésical. - désinfection du dossier du malade et rassembler tous les éléments dans une poche avec feuille de surveillance, déshabiller le malade et l’habiller avec la tenue adéquate. - chez les malades porteurs de varices avancés qui doivent subir une longue opération ou l’ablation d’un viscère abdominal on appliquera un bandage compressif (genre crêpe Velpeau) aux jambes et aux cuisses avant de les emmener à la salle d’opération pour éviter l’accumulation du sang dans les veines des extrémités inférieurs et de diminuer les risques de thrombophlébites en favorisant la circulation. **- Transport à la salle d’opération : Le malade est transporté à la salle d’opération dans un lit, protégé des courants d’air. On se sert de couvertures. Il faut régler le système de climatisation de la salle d’opération avec vérification de la mobilité du lit, éviter le bruit et le désordre possible. L’infirmière doit demeurer aux cotés du patient jusqu’à ce qu’un membre du personnel opératoire (d’habitude l’anesthésiste) vienne la remplacer car on ne doit pas laisser le malade seul dans cette ambiance étrange et effrayante. 2- période post opératoire : A- transport du malade à la salle de réveil : Le transport a été fait avec prudence et douceur pour prévenir le choc opératoire Le malade allongé en position de cubitus dorsal sans oreiller, lui ajouter une couverture, la tête seule reste découverte, joindre le dossier avec la malade pour continuer le traitement prescrite x Précaution à prendre : Ne jamais quitter l'opéré sous aucun prétexte jusqu'a son réveil. La période immédiate jusqu’au réveil : en salle de réanimation 1) vérifier les sondes : vésicale ou à demeure. 2) l'aspiration de drain où a demeure. 3) surveiller la perfusion. 4) donner de l'O2. 5) surveiller la tension artérielle, le pouls, la respiration, la diurèse, température. 6) la papille (dilatée ou non).xx 7) surveiller le faciès, la coloration des téguments, l'état de conscience. 8) tous signe permettant de dépister un choc. 9) surveiller le début de la perfusion. Faire attention : - à la chute de la langue en arrière par la mise de la sonde de mayor. - au pansement : risque de saignements. - au drain : assurer la perméabilité de la mise en place. - a signalé au chirurgien : les efforts de toux, les nausées, vomissement, météorisme. v surveillance de l’opéré depuis son réveil : - En cas de douleur après le réveil : un calmant est prescrit par le médecin. - inscrire sur la feuille d'observation toutes observations : - la quantité d'entrée et de sortie (perfusion, urine, vomissement, aspiration, drainage). - surélever progressivement la tête de l'opéré. - puis position demi-assise pour éviter la complication pulmonaire. - vérifier que les voies aériennes du patient sont bien libres - appliquer le traitement prescrit par le médecin. - les constantes : TA, pouls, T°, FR, diurèse. -l'état du patient : sècheresse de la bouche : s'il ne vomit pas donner quelques cuillères d’eau sucrée. - prévenir les escarres durant son hospitalisation. - nous devons rester auprès du patient jusqu'a ce qu'il ait repris pleine conscience et le protéger des blessures qu'il pourrait s'infliger. NB : les constantes doivent être prises toutes les 30 minutes dans les 2 premières heures et transcrite sur la feuille de surveillance puis chaque deux heures. v en période post opératoire : - risque hémorragique important si la partie du corps est bien vascularisée. -surveiller les constantes : TA, t°, FR, pouls, diurèse. - quantités de drain et aspect de liquide (purulente, hémorragique). - surveiller si le pansement est compressif + + + ou gonflé. - risque de dyspnée parce que l'hématome peut faire compression sur la trachée. - risque d'aphonie plus ou moins totale ou modification de la voie ou dysphonie complète causée par une paralysie des cordes vocales. - surveillance de perfusion. - surveillance du jeune opéré. - surveillance des entrées et des sorties. - continuer la réhydratation en fonction des ordres donnés à la fin de l'intervention. - tenir à jour la feuille de réanimation. - ne rien donner à boire avant le soir, faire rincer la bouche dans la journée (intervention le matin). - rechercher une éventuelle dysphagie. - les 24h minimales de surveillance systématique sont réalisées en milieu hospitalier, en raison du risque d'hématome compressif du cou. Ø La calcémie post_opératoire est systématique, à la recherche d'une hypocalcémie. Ø la laryngoscopie n'est pas systématique, sauf s'il existe une dysphonie. 1- la surveillance à distance sert à identifier: Ø une récidive. Ø une hypothyroïdie : le premier dosage de TSH doit être réalisé au minimum 1mois et demi après la chirurgie. S'il est normal un contrôle espacé de la TSH par exemple une fois par an est en principe suffisant Ø Hypocalcémie : crise aigue d’hypocalcémie une injection en intraveineux direct lent d'une ampoule de 10ml de gluconate de calcium, cette injection peut éventuellement être répétée jusqu'à une dose de 5 ampoules/jour. - dans les hypocalcémies sévères le calcium peut être apporté par perfusion intraveineuse. - continuer à une dose de 1 à 1.5 mm ol / kg /j ou 40 à 60 mg/ kg /j pendant 24 à 36 heures maximum. Rappelons que l'administration de calcium parentéral contre indique formellement l’utilisation de digitalisations. - le soir donné un calmant suivant l'ordonnance du chirurgien ou le médecin du service. - administrer les médicaments ordonnés : antiseptique, antibiotique. v Le soir de l’intervention : la malade est transportée au service - Surveillance des douleurs, des céphalées dues à la position en hyper- extension au bloc opératoire durant l'intervention. - risque de tétanie avec comme signe annonciateur : Fourmillement, spasme et convulsion dus à une atteinte des parathyroïdes lors d'une thyroïdectomie totale. Suivant les individus, les deux parathyroïdes restantes sont parfois incluses, or ces glandes régulent la calcémie et la phosphorémie. Le retour à la normale, en cas de dysfonctionnement se fait dans le mois qui suit l'intervention - Les premiers signes d'hypocalcémie peuvent apparaître dans les 24 heures La plus part des équipes pratiquant une calcémie systématique à : j1+2j+5j - sensation d'oppression. -risque infectieux : il faut surveiller la T° et par le même la fréquence cardiaque qui s’élèvera en parallèle. -surveiller le point de l’anesthésie (flux, état du bras). Les jours suivants (l’intervention) : 1ier jour (le lendemain de l'intervention) : - les constantes : TA, T°, FR, pouls matin et soir ou plus si c'est nécessaire. - vérifier la diurèse (si la malade n'urine pas, faire un sondage). - soin d'hygiène (toilette, réfection du lit avec change d'alèse et prévention d'escarres). - veiller au confort du malade à bien l'installer en position demi assise. - surveiller et changer les bocaux d’aspiration. - expliquer le régime alimentaire. - donner la tisane, bouillon de légumes. - faire le 1er lever : (lever précoce) : préparation psychologique de sujet. - faire asseoir l’opéré au bord du lit prendre le pouls et la tension, jambe pendantes, toutes en le soutenant, lui faire exécuter quelque mouvement respiratoire, si le malade se sent fatigué, ne pas insister ou réallonger sinon le mettre debout en le soutenant avec l'aide de deux personnes. - lui faire quelques pas puis le tour du lit et l'aider à se coucher. - ne refaire le pansement qu'en cas de suppuration d'écoulement, sinon ne pas y toucher. - Continuer l'administration des médicaments ordonnées ainsi que tenir à jour la feuille de surveillance. 2ieme jour : - même surveillance des constantes. - même soin d'hygiène. - refaire le pansement s'il y a un drain. - surveiller l'élimination des gaz. - aliment en fonction de la reprise du transit, commencer par un bouillon de légumes. - établir une feuille de surveillance et exécuter la prescription médicale. - apparition des gaz, puis des selles dans les 48heures post opératoire. - augmenter un peu le temps du lever. - surveiller l'apparition des complications. A partir du deuxième jour, les mêmes précautions que précédemment augmenter le lever toutes les heures. -le sujet doit se lever tout seul s'il n'a pas de vertige. Le 3eme jour la convalescence commence à cet instant; 3eme jour : - surveiller la calcémie. Prise de constante. - surveiller l'évacuation intestinale. - après la reprise du transit, revenir progressivement à une alimentation normale. - augmenter le temps de lever. 4eme jour : - surveillance de constante. - soin d'hygiène et réfection de lit. - pansement : le médecin fait un pansement par l'éosine, avec ablation de drain. - rendez vous après 10 jours de l'intervention pour ablation de fil. Avec 1ere contrôle après 1 mois. - alimentation à partir du 4eme jour : viande hachée, purée, dessert (éviter la banane) de préférence alimentation semi liquide. L’ablation de drain : Lorsque l'écoulement cesse le chirurgien demande l'ablation de drain : - nettoyer le pourtour de la plaie. - clampé le drain par une pince. - couper les fils du maintien de drain. - mobilisée à l'aide d'une pression, en suite retiré vite sans faire mal au patient. - le mettre dans un haricot. - prendre d’autres pinces, désinfecter la plaie et terminer par un pansement compressif. Changement de pansement (se fait au 4 eme jour) : Préparation du chariot : *- le rayon supérieur : - les antiseptiques : éosine, sérum salé, - plateau stérile - tambour de compresse et champs stérile. - boite instrument stérile. - flacon contenant de l'alcool et la pince à servir. **- le rayon moyen : - il comporte tout le matériel propre : - alèse de toile et de caoutchouc + coton cardé. - les pommades + gants stériles + sparadrap. ***- rayon inférieur : - il comporte tout le matériel septique. - haricot. - poubelle. Avant le pansement : - préparation psychologique de l'opéré - fermer les portes et les fenêtres de la chambre, éviter les courants d'air et attendre que le ménage soit terminé. - enlever montre et bijoux. - se laver les mains avec du savon de Marseille, bien rincer à l'eau. - installation du malade dans une position confortable. - respecter la pudeur du malade. - placer l’alèse en toile et en caoutchouc. - enlever le bandage et le sparadrap. - désinfecter les mains à l'alcool. - à l'aide de la pince à servir, retirer les pinces dont on a besoin. - prendre les compresses stériles à l'aide de la pince à servir. - enlever les compresses souillées du pansement avec une pince qui sera jetée au 3eme rayon. -à l'aide des deux pinces, prendre une compresse et faire un tampon, rincer avec un antiseptique, selon le type et l'état de la plaie. - on commence par le nettoyage du pourtour de la plaie du haut ver le bas - faire un deuxième tampon allant de l'intérieur vers l'extérieur, changer le tampon et commencer une 3eme fois, puis sécher la plaie, et la recouvrir avec des compresses stériles et la maintenir avec des sparadraps à la fin du pansement. Déposées les pinces souillées dans un haricot contenant de l'eau de javel pendant 20minutes, puis faire la stérilisation du matériels. (Lavage, rinçage, séchage, stérilisation). NB : Ablation des fils: - Elle se fait au x2eme jour de l'intervention sur l’avis du chirurgien. - Préparation du matériel : pansement, bistouri, porte lame. Manière a procédé : - préparation psychologique du malade en le rassurant. - fermer les portes et fenêtres de la chambre. - installation confortable du malade en respectant sa pudeur. - placer les deux protections alèse en toile et en caoutchouc. - se laver les mains avec du savon et bien les rincer à l'eau. - défaire le pansement : les pinces souillées sont mises dans le rayon inférieur. - désinfection des mains à l'alcool ; mettre une paire de gant stérile si possible. - à l'aide de la pince à servir on retire la pince dont on doit se servir. - faire sortir les compresses stériles du tambour et les mettre sur le plateau stérile. - faire un tampon de compresse stérile à l'aide de deux pinces, les imbiber d'antiseptique (éviter l'alcool iodé) puis commencer à nettoyer le pourtour de la plaie puis faire un 2eme tampon de compresse stérile imbibée d'antiseptique et désinfecter la plaie encore une fois. - Puis placer sur la plaie un champ stérile, retirer les bistouris en le plaçant dans la porte lame. A l'aide d'une pince tenir le nœud et de l'autre coté on coupe le fil à l’aide du bistouri en tirant avec douceur sur le fil que l’on met sur une compresse pour les compter à la fin. - désinfecter et terminer avec un pansement. Prévention des escarres : L’escarre est une perte de substance localisée de la peau et des tissus sous jacents. -On doit surveiller et dépister l'apparition des signes d’inflammations : rougeur, œdème au niveau des points d'appuis plusieurs fois par jour. -il faut changer les positions systématiquement : de façons régulière toutes les 3 heures. - vascularisé les plans sous cutané comprimé par des messages. - utilisation des matelas alternatifs (anti -escarres). -lever précoce. Diététique : - La ration hydrique est essentielle, boire par petite quantité et plusieurs fois/j (eau minéral). - éviter les boissons gazeuses. - tisane, café très léger, thé, lait sont autorisés. - l’alimentation liquide et semi liquide est autorisée (bouillons de légume). - jus de fruits (de préférence préparer à la maison). - du yaourt (liquide) éviter crème dessert chocolat (risque constipation). - petits suisses, biscotte trempée dans le lait. - de la viande hachée, de la purée de pomme de terre ou de légumes. - les œufs râpés, poissons. - des fromages à pate molle. - éviter les fruits secs et la banane. Ø On reprend progressivement l'alimentation normale, on introduit tous les deux à trois jours un aliment nouveau. II-Complications post opératoires et conduit à tenir : 1-jour d’intervention : A- le choc opératoire : peut survenir au cours de l’intervention, à la fin de l’intervention quelques heures après l’intervention. - Signes : -sujet calme ou agité, anxieux, teint grisâtre souvent cyanosé avec refroidissement des extrémités. Dilatation des pupilles (mydriase), respiration courte et rapide, pouls très faible parfois imperceptible à la radiale, chute de la tension artérielle souvent imprenable ; le plus souvent causée par la chute de la masse sanguine par perte du sang, de plasma (vérifier le pansement). -Conduit à tenir: 2- Rappeler immédiatement le chirurgien. 3- Mettre en route l’oxygénothérapie. 4- Préparer une transfusion sanguine ou du plasma. En cas d’hémorragie le chirurgien intervient pour faire l’hémostase. 2- le 1ier jour: A- les vomissements : Ils doivent céder normalement au bout de 8 à 12 heures s’ils se prolongent, mettre une vessie de glace sur l’estomac, faire une injection xd’atropine (1/4de mg répétée 2 ou 3fois suivent l’avis du chirurgien, préparer le matériel pour un sondage avec aspiration sur avis de chirurgien. B- rétention d’urines : Elle peut durer 2 à 3 jours avec formation d’un globe vésical, prévoir un sondage sur avis du chirurgien. C- rétention des gaz : Elle apparaît surtout le 2ieme jour, poser une sonde rectale sur avis du chirurgien faire injection de xprostigmine. D- hyperthermie post opératoire : Elle peut survenir en dehors de toute complication pulmonaire ou infectieuse grave, elle peut aboutir à la mort en 48 heures, elle se voit surtout après une thyroïdectomie chez un patient non euthyroidien. - signes : Elévation thermique à 40 C°, pâleur, pulsations rapides, baisse de la tension artérielle, déshydratation importante. -Conduit à tenir: - Prévenir immédiatement le chirurgien. - refroidir le malade par poche de glace jusqu'à ce que la température descende à 38 C°. - Réhydratation. - Oxygénothérapie. E- l’hypocalcémie : complication rare mais grave, si le chirurgien enlève accidentellement une ou plusieurs des glandes parathyroïdes, elle apparait du 1ier ou 7ieme jours après l’opération. - Signes: v Irritabiliténeuromusculaire: 1-contraction labiale après une légère percussion du nerf faciale (signes de chvostek). 2- spasme carpopédal après le gonflement du brassard (20mm/Hg au dessus de la tension artérielle systolique normale du patient) pendant 2 à 3 minutes . v Crise de tétanie. v Trouble psychiatriques: psychose, dépression. v Calcification des tissus mous :cataractes oculaires. v Manifestation cardiovasculaire : arythmies, augmentation de l’intervalle QT, hypotension. Conduit à tenir : - Administration de gluconate de calcium par voie intraveineuse jusqu'à 5 ampoules puis par voie buccale tous les jours du chlorure de calcium. - Si l’on n’a pas enlevé toutes les glandes celles qui restent s’hypertrophient et l’hypoparathyroïdie n’est que temporaire ; en revanche si l’on a enlevé toutes les glandes on devra traiter le patient pour hypoparathyroïdie jusqu’à la fin de ses jours. F- Les hémorragies : Apparaissent dans les 48 heures qui suivent l’opération : l’infirmier doit prendre les constantes toutes les quinze minutes durant les 2 heures suivant l’opération puis à un intervalle plus espacé (toutes les deux heures). - signes : - Pouls filants, chute de la tension artérielle, respiration courte et rapide. - le patient tousse et avale avec difficulté. - sensation de serrement niveau de la plaie. - sang peut couler derrière le cou et sur les épaules du patient. Conduit à tenir: - Appeler immédiatement le chirurgien. - Desserrer immédiatement le pansement. - Le malade est conduit à la salle d’opération pour une ligature des vaisseauxsanguins et la mise en place de nouveaux points de suture. J- obstruction des voies respiratoires : - Suite à l’ opération, le malade sera un peu enroué et aura des difficultés à avaler à cause de l’irritation produite par l’intubation. - ils disparaîtront des que l’irritation local et l’œdème auront disparu. - le patient peut avoir un spasme des cordes vocales si le nerf d’une seule corde vocale à été atteint. - si ce sont les nerfs des deux cotés qui sont atteints, les cordes vocales vont se contracter et fermer le larynx entraînant ainsi une obstruction respiratoire :la trachéotomie s’impose alors en urgence. H- la section des nerfs des cordes vocales : entraîne une aphonie de façon permanente. 3- partir du 4ieme jours : A- complication pulmonaire : Elles sont dues principalement à l’encombrement des bronches par le mucus si l’opéré ne peut tousser. -Conduit à tenir : Faire tousser et marcher la malade, exercices respiratoires, lever précoce, aérosolthérapie avec broncho-dilatateurs. B- complication digestive : - le plus souvent constipation. - éviter les aliments qui provoquent la constipation : riz, banane, mais, chocolat. C- complication urinaire: anurie ou oligurie causée par un traumatisme vésicale par la sonde. D- thrombose veineuse : Elle est caractérisée par la formation d’un caillot sanguin à l’intérieur des veines qui risque de se détacher et créer une embolie pulmonaire - Signes : -Crampe au mollet avec fourmillement, douleur à la mobilisation du pied et des orteils, pouls grimpant sans rapport avec la température, plus tardivement œdème du membre inférieure diffus, blanc, dur, douloureux ne gardant pas le godet, élévation de T°. -Conduit à tenir : -Elle est avant tout préventif par le lever précoce, séance de massage dans les heures qui suivent intervention. -Traitement : anti-coagulant si la thrombose est constituée, position déclive, surélever les pieds du lit avec surveillance du taux de prothrombine. - Le lever ne sera autorisé que sur l’avis du chirurgien, il sera progressif. E- l’embolie pulmonaire : consiste à l’oblitération de l’artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot sanguin dont le point de départ est une thrombose veineuse des membres inférieurs ou du bassin. - la forme syncopale : entraîne une mort subite. - la forme angoissante avec point de coté violent, angoisse, cyanose, la mort peut survenir en quelques minutes ou quelques heures. - l’embolie de moyenne intensité : douleur intense, dyspnée de type polypnée, Angoisse, pâleur, tachycardie, chute de la tension artérielle. Ces signes s’estompent en quelques heures dés le lendemain apparition de crachats hémoptoiques. Conduit à tenir: - traitement doit être préventif c'est-à-dire celui des thromboses veineuses. - En cas d’embolie foudroyante : massage cardiaque externe, bouche à bouche en attendant le chirurgien appelé d’urgence. - Ventilation assistée avec intubation trachéale. - Dans les autres cas : mettre en route l’oxygénothérapie immédiatement le malade étant en position demi-assise. - Administrer les medicaments. Partie pratique: MATÉRIEL D’ÉTUDE: Notre série concerne 30 malades hospitalisés au service d’endocrinologie pour hyperthyroïdie. 1-Repartition des maladies selon la tranche d’âge et le sexe: Age Sexe [20-30[ [30-40[ [40-50[ [50-60[ [60-70[ [70-80[ Total homme 7 1 0 4 1 0 13 femme 3 2 1 4 6 1 17 *commentaires : L’hyperthyroïdie touche plus les femmes que les hommes. Les hommes vers l’âge de 20-30 ans, alors que la femme plutôt à 60 ans. En moyenne prés d’un tiers des patients tout sexe confondu a entre 20 et 30 ans. 2-Répartition des types maladies hyperthyroïdie: Etiologie Basedow GMNT 23,33% 66,77% *commentaires : Plus des deux tiers de nos patients ont un goitre multinodulaire ou un nodule toxique (66,77%). 3-Répartition des complications de l’hyperthyroïdie: complication Cardiaque Occulaire Psychiatrique 46,66% 20% 16,66% *Commentaires : Notre étude des cas confirme que : - La principale complication touche le cœur avec 46,66 % des patients atteints 4-Répartition du traitement de l’hyperthyroïdie Traitement carbimazole iratherapie Chirurgical 100% 50% 40% *Commentaires : -Tous les malades sont préparés médicalement par le carbimazole puis la moitié est traitée par irathérapie et l’autre moitié par chirurgie. 5-Répartition de complication de la chirurgie: Complication hypoparathyroïdie hématome Dysphonie 6,33% 0% 30% *Commentaires : La complication major de la chirurgie thyroïdienne est la dysphonie retrouvée dans 30% des cas. Conclusion: La chirurgie de la glande thyroïde devient de plus en plus pratiquée, du fait d'apparition de nombreuses affections touchant cet organe, entraînant ainsi des retentissements locaux et/ou endocriniens (hyperthyroïdie). Cette affection dont, le traitement peut être: -Initialement médical: dans le but d'une bonne préparation du malade à l'intervention chirurgicale, et pour éviter certaines complications qui peuvent être fatales en préopératoire. -secondairement chirurgical : exérèse totale, subtotale ou unilatérale. Donc c'est une chirurgie qui nécessite une préparation préopératoire, une prise en charge per et post opératoire adéquate Bibliographie: Ø Le corps humain : faller Adolf, édition lamarre, paris, 1999. Ø Chapins .V. anatomie du corps thyroïde .EMC, paris 10-002-A 10. Ø Endocrinologie : pere lumter leon, édition Masson, 2005. Ø Endocrinologie : Thomas jean-Louis, édition Masson, 2003. Ø Tournier endocrinologie 1994 –hyperthyroïdies. Ø L’exploration fonctionnelle de la glande thyroïde .1999 .EMC 10-002 -E10. هده المدكرة من المستشفى العسكري عين النعجة لهده السنة
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2009-07-24, 01:22
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ردودكم تهمنا |
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2009-07-25, 14:38
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مشكور اخي على الموضوع |
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2009-07-25, 15:13
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بارك الله فيك |
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2009-07-25, 15:45
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بالتوفيق لكل اخواننا في شبه الطبي....... |
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