L'accouchement -

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L'accouchement

 
2009-02-12, 10:55   : 1
 
 

 

 
B8 L'accouchement

Accouchement : combien de temps ?

D'une femme l'autre, la dure d'un accouchement varie de 2 ... plus de 20 heures ! Que voue accouchiez comme une lettre la Poste ou pas, vous passerez forcment par les tapes suivantes.

Les contractions
Prcipitez-vous la maternit, si elles reviennent toutes les 5 minutes depuis une heure. A votre arrive la sage-femme vrifie l'ouverture du col de votre utrus qui est en moyenne de 5 centimtres. En dessous de ce chiffre, elle vous renverra chez vous. Au-del de 5 centimtres, vous resterez la maternit, et vous commencerez le compte rebours de votre accouchement.
La prparation
Tout d'abord, vous tes installe dans une salle d'accouchement ou une chambre selon la place disponible et surtout selon l'heure prsume de la naissance de votre bb.
La sage-femme est l pour vous expliquer comment votre accouchement va se drouler, elle vous prpare, contrle rgulirement la frquence de vos contractions et la dilatation du col de votre utrus. A ce stade, le plus souvent vous avez encore quelques heures devant vous. C'est la priode la plus longue de votre accouchement. Si vous avez choisi d'accoucher sous pridurale, c'est ce moment que l'on va vous proposer l'anesthsie.
L'expulsion
C'est toujours la sage-femme ou votre gyncologue, qui, contrlant vos contractions et l'ouverture de votre col va dcider du moment pour effectuer les dernires pousses et mettre au monde votre bb. Cette tape dure quelques minutes dans la plupart des cas mais chez certaines femmes cette phase d'expulsion peut prendre jusqu' 3 heures !
La dlivrance
Votre bb est dans vos bras et pourtant votre accouchement n'est pas termin. Vous devrez expulser le placenta. Une tape qui passe souvent inaperue pour les mamans qui heureuses de tenir leur bb dans leur bras ne remarquent mme pas les sages-femmes qui continuent de s'affairer autour d'elles. Mais il arrive parfois que le placenta ne se dtache pas : l'obsttricien ou la sage-femme doivent alors pratiquer une "rvision utrine". Aprs vous avoir anesthsie lgrement, ils passent la main dans votre utrus pour aller chercher le placenta qui pourrait provoquer une hmorragie s'il restait en place.

Voil... l'accouchement est termin et aprs deux heures d'observation vous pourrez enfin gagner votre chambre. En moyenne, entre les premires contractions rgulires et la dlivrance, il se passe 10 h. Mais, vous l'avez compris, ce n'est pas 10 h de travail. Pour vous comme pour le futur papa, toutes ces minutes vont passer tonnamment vite








 

Mohamed 2009-02-12 17:02.
2009-02-13, 18:35   : 2
 
 

 

 
Thumbs up

Mmoires de fin d'tude

Important : procdure de remise des travaux.
Vous devez effectuer la remise de 2 exemplaires papier de votre travail, et d'un exemplaire numrique, dans un format correspondant au traitement de texte que vous avez utilis (MS word, open office, TeX, etc...). Ce fichier sera converti par nos soins en PDF afin d'assurer sa mise en ligne.
A cette fin, vous devez, et ce avant la remise papier :
  • Renseigner la notice de votre mmoire (rubrique "Votre mmoire") sinon celui-ci ne pourra tre accept.
  • Lire la convention de mise en ligne (rubrique "Rdaction"). Vous la signerez le jour de la remise du travail.
  • Votre travail sera vrifi aprs son dpt. Si le fichier prsente un dfaut, les services vous recontacteront.
Vous trouverez par ailleurs sur sur ces pages :
Aide sur la rdaction et la remise de votre mmoire.

La rubrique "rdaction" contient des consignes prcises sur la mise en page de votre travail, un modle de document, ainsi que les dispositions concernant la publication en ligne.
Saisie des informations.

La rubrique "votre mmoire" est accessible aux tudiants de quatrime anne. Elle comporte les pages permettant de renseigner le titre, le directeur, le rsum et les mots-cls de votre travail. Cette saisie est obligatoire, et doit prcder la remise de votre travail
Trouver et consulter des travaux d'autres tudiants.

La rubrique "autres travaux" est un annuaire des pages permettant la consultation des mmoires de fin d'tude des autres IEP








2009-02-13, 18:43   : 3
 
 

 

 
Icon24 eclampsie

4.3.2 Eclampsie


La mortalit foetale n'est pas influence par l'clampsie dans le travail. Par contre, l'clampsie est associe un faible poids de naissance, l'altration du score d'APGAR, la souffrance foetale aigue et la mortalit no-natale chez les premiers nouveaux-ns tel que rapport dans la littrature africaine. (7,12,34,38,52-53).
Mme dans les pays dvelopps o la prise en charge est optimale, le pronostic foetal et des nouveau-ns dans l'clampsie reste encore mauvais. (5-6,40,42).
4.4 Comparaison des caractristiques de l'clampsie celles de la pr-clampsie svre.

Dans ce travail, il est not que les femmes avec clampsie sont plus jeunes, avec des taux suprieurs de clibat, de primiparit, de primigestit et d'apparition d'HTA avant la35me semaine de grossesse en comparaison l'HGK avec les femmes ayant prsentes la pr-clampsie svre. Mais ,l'avortement tait associ de manire significative et positive la survenue de la pr-clampsie svre.
L'ge jeune des clamptiques de la prsente tudes contraste avec un ge plus avanc des clamptiques des Libreville (9) et d'Abidjan (25). En gnral l'clampsie est frquente chez les femmes jeunes (24,28,31,37,54-56).
Les femmes clibataires clamptiques sont souvent des lves (9) abandonnes par leurs amants et en proie la dsapprobation familiale, source des stress et elles entrent dans la catgorie socio-professionnelle non rmunre identifi comme facteur de risque Ouagadougou (26).
Plusieurs tudes rapportent le rle de la primiparit dans l'apparition de l'clampsie (9,24,31,37,54-55,57-59).
Non seulement la primigestit est un facteur favorisant de l'clampsie (60), mais elle aussi associe un taux plus lev de mortalit prinatale en cas d'hypertension de la grossesse (38).
Ce travail confirme que l'clampsie apparat le plus souvent au cours du 3me trimestre. Dans cette tude, l'clampsie apparat autour de 34 semaines.
CONCLUSION

Le rle de la saison sche et du manque de suivi des consultations prnatales est soulign dans l'apparition de la pr-clampsie svre et de l'clampsie au sein des femmes admises l'hpital gnral de Kinshasa.
Les antcdents d'avortement favorisent la survenue de la pr-clampsie svre.
Les clamptiques sont plus jeunes que leurs collgues avec pr-clampsie svre.
Le pronostic materno-foetal est moins compromis en cas de pr-clampsie svre qu'en cas de prsence d'clampsie. La multiplicit des facteurs de risque et la gravit des complications de la pr-clampsie svre et de l'clampsie (volution de la pr-clampsie svre) plaident pour des mesures prventives par la sensibilisation, l'ducation de la population, le dpistage et la prise en charge prcoce de l'HTA pendant la grossesse








2009-02-13, 18:48   : 4
 
 

 

 
Icon24 ex d'un mmoire

INTRODUCTION
La pr-clampsie (toxmie gravidique) reprsente la 1re cause de morbidit et de mortalit aussi bien maternelle que foetale. En effet, l'hypertension artrielle complique 5-15% de toutes les grossesses dans les pays dvelopps (1-3) Elle est aussi responsable de 20-30% de dcs maternel et de 20% de mortalit foetale, prinatale et nonatale (1-3)
Dans la forme svre de la pr-clampsie, l'hypertension artrielle de grossesse constitue une vritable urgence mdico-obsttricale grevant lourdement le pronostic maternel et foetal (4, 5, 6)
La survenue au cours de la grossesse de l'clampsie, complication majeure de la pr-clampsie svre est une situation obsttricale grave et responsable d'une mortalit et morbidit maternelle et foetale importante, autour de 6-10% (7-10). Ce pronostic maternel et foetal pjoratif, est plus rapport dans les pays en voie de dveloppement au cours des grossesses mal ou peu suivies.
En milieu universitaire de Kinshasa, la pr-clampsie/ clampsie est la 2me cause de dcs maternel aprs les hmorragies de la dlivrance. ( 11)
L'clampsie a aussi t incrimine dans la survenue du haut risque materno-foetal l'Hpital Gnral de Rfrence de Kinshasa (HGRK) (12)
L'absence des donnes pidmiologiques et cliniques relatives la pr-clampsie svre (toxmie gravidique svre) en Rpublique Dmocratique du Congo (RDC), justifie l'initiation de la prsente tude.
INTERET

L'intrt (but) de la prsente tude rside dans l'utilisation ultrieure de ses rsultats par une quipe multi-disciplinaire (obsttricien, anesthsiste-ranimateur, nonatologiste, cardiologue et nephrologue) pour amliorer la prise en charge et le pronostic des pr-clampsies svres et compliques.








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OBJECTIF GENERAL

L'objectif gnral de ce travail vise tudier le profil pidmiologique, clinique et volutif des parturientes prsentant une pr-clampsie svre.
OBJECTIFS SPECIFIQUES

Pour atteindre cet objectif gnral, les objectifs spcifiques suivants ont t prcis :
- dgager certains facteurs de risque de pr-clampsie svre et d'clampsie ;
- valuer le pronostic materno-foetal li la pr-clampsie svre et l'clampsie ;
- comparer le pronostic materno-foetal de l'clampsie celui de la pr-clampsie svre (toxmie gravidique svre).
HYPOTHESE

Les facteurs de risque et le pronostic materno-foetal de l'clampsie sont identiques ceux de la pr-clampsie svre.
CHAPITRE I. GENERALITES

1.1. La grossesse

Chaque anne, plus de 200 millions de femmes attendent un enfant. La plus part des grossesses se terminent par la naissance d'un enfant vivant sans qu'il se pose de problme pour la mre. Cependant il arrive que la naissance d'un enfant ne soit pas comme elle devrait l'tre, un vnement heureux; c'est au contraire un moment de dtresse d'angoisse et de souffrance qui peut mme avoir une issue fatale.
Trop souvent, les besoins de la femme en couches sont mconnus, d'o le risque d'incapacit ou de dcs chez la mre, chez le nouveau-n ou chez les deux la fois.
L'Organisation Mondiale de la Sant (O.M.S) value 15 % environ la proportion de toutes les femmes enceintes qui ont besoin de soins obsttricaux d'urgence sans lesquels elles souffriront de troubles d'incapacits long terme.
Chaque anne, les complications de la grossesse cotent la vie 580.000 femmes et les causes de ces dcs sont les mmes dans le monde entier. L'on estime que 127.000 d'entre elles, soit 25 % meurent d'hmorragie, 76.000 soit 15 % d'infection, 56.000 soit 12 % de troubles hypertensifs de la grossesse 38.000 soit 8 %, des suites d'un accouchement dystocique, et presque 67.000, soit 13 % des suites d'un avortement. Environ 20 % des femmes meurent des suites d'une maladie aggrave par la grossesse, telles que le paludisme, l'anmie ferriprive, l'hpatite, la tuberculose ou une cardiopathie (13).
1.2. Hypertension de la grossesse

1.2.1. Pr-clampsie
Le dveloppement progressif d'une hypertension artrielle, d'une protinurie et d'oedme au cours de la grossesse est habituellement d la pr-clampsie, notamment chez la primigeste.
Ces anomalies deviennent typiquement apparents dans la dernire partie du 3me trimestre et s'aggravent jusqu' l'accouchement. Chez certaines patientes cependant, les symptmes peuvent commencer ds la seconde moiti du 2me trimestre alors que chez d'autres la survenue est retarde jusqu' l'accouchement et mme aux 48 heures du post-partum(14).
Physiopathologie
Classiquement considre comme maladie des hypothses, la pr-clampsie apparat aujourd'hui comme la consquence d'une maladie maternelle endothliale lie la prsence d'un placenta. L'hypertension gravidique, l'oligurie, les troubles de l'limination urinaire de sodium, l'hyper- uricmie sont de nombreux vnements tardifs, bien qu'essentiels sur le plan clinique, dans l'volution du processus physiologique. Avant de proposer un schma physiopathologique intgr, nous dcrirons les anomalies placentaires et les troubles de la placentation l'origine de la pr-clampsie









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Altration de l'inversion trophoblastique des artres spirales.
a) Les trophoblastes extra-villeux

Au cours de deux premiers trimestres de la grossesse, les trophoblastes interstitiels infiltrent progressivement la caduque utrine sous-jacente et migre prfrentiellement en direction des artres spirales maternelles. Celles-ci se caractrisent par un oedme, une disparition de l'endothlium et la destruction de la tunique, musculaire et des lames lastiques internes remplaces par un matriel fibreux et fibrinode.
Ces remaniements structuraux permettent ces artres d'chapper aux mcanismes normaux du contrle neuro-vasculaire et aux mdiateurs locaux du tonus vasculaire (prostaglandines, endothlines, NO, ...). Ces adaptions physiologiques assurent une augmentation importante du dbit sanguin en direction du placenta.
b) La dcidualisation normale

Paralllement ces phases de diffrentiation affectant le compartiment foetal du placenta, d'autres modifications remanient fondamentalement la muqueuse utrine (15). Les cellules de l'endomtre synthtisent autour d'elles une membrane basale typique, constitue d'un rseau de collagne de type IV, de laminine, de protoglycan, d'hparan - sulfate, d'entactine et de fibronectine.
De plus, le conjonctif endomtrial voit sa structure compltement modifie par la rduction de la densit en collagnes fibrillaires, rendant ce tissu plus ''permable" l'infiltration trophoblastique.

c) Les mcanismes molculaires de la migration trophoblastiques
La migration trophoblastique est soumise un strict contrle spatio-temporel. En effet, la drgulation des mcanismes de contrle peut engendrer des placentations anormales allant de la pr-clampsie, caractrise par une sous-invasion des trophoblastes endovasculaires, au placenta acreeta et choriocarinome, caractriss par une invasion trophoblastique excessive (16-17).
Les trophoblastes s'infiltrent de manire atteindre les artres spirales maternelles. Cette infiltration ncessite la mise en oeuvre de mcanismes permettant aux trophoblastes d'adhrer aux matrices extra-cellulaires, de les dgrader localement et de migrer travers les zones digres, la rptition de ces trois tapes fondamentales assurant la progression continue du trophoblaste au sein de la caduque.
Le trophoblaste endovasculaire se dguise en vritable cellule endothliale et exprime diverses protines d'adhsion considres comme spcifiques de cellules endothliales vasculaires. Les cellules trophoblastiques sont donc capables d'un vritable mimtisme molculaire leur permettant d'envahir et de dtruire les segments distaux des artres utrines (18).
d) Dficit de l'invasion trophoblastique au cours de la pr-clampsie
Au cours de la pr-clampsie, les cellules trophoblastiques n'expriment que peu ou pas du tout les protines d'adhsion endothliale et sont incapables de mimer l'aspect des cellules endothliales vasculaires et de migrer au sein des vaisseaux sanguins. Ce dficit d'invasion trophoblastique entrane une ischmie utro-placentaire et secondairement, diverses angiopathies (19).
2. Les consquences en aval

L'insuffisance placentaire dbute ds la fin du premier trimestre de la grossesse. Les lsions vasculaires placentaires se constituent ds la seizime semaine et prcdent largement le phnomne d'hypertension, laquelle apparat les plus souvent au dbut du troisime trimestre de la gestation.
L'absence d'invasion trophoblastique ou son dficit permet aux artres spirales de garder une vasoconstriction relationnelle aux hormones vasopressives et entranent une insuffisance d'adaptation du dbit sanguin avec comme consquence une ischmie placentaire. Ds lors, toute action thrapeutique n'aura plus pour effet que de limiter les consquences et l'tendue de cette ischmie.
La placentation anormale entrane un retard de dveloppement placentaire, un retard d'oxygnation et de nutrition du foetus entranant les retards de la croissance intra-utrine et l'hypoplacentose.
3. Les Consquences en amont


Les manifestations cliniques maternelles (oedme, hypertension, protinurie) sont la consquence d'une souffrance vasculaire endothliale et de micro angiopathie aboutissant l'activation placentaire et une activation localise ou dissmine de la cascade de la coagulation.
En outre, on observe rgulirement une augmentation de la production des facteurs vasoconstricteurs et une diminution de la production des facteurs vasodilatateurs.
En fonction des territoires altrs, les manifestations pourront tre myocardique, hpatique (Hellp syndrome), rtroplacentaire (hmatome), neurologique (amaurose, clampsie), rnale (oedme, protinurie, oligurie, anurie) ou pulmonaire (oedme aigu du poumon)...
La production accrue de cytokines inflammatoires par le placenta en rponse l'hypoxie pourrait donc entraner une augmentation de leur taux plasmatique, une activit des cellules endothliales et leur altration fonctionnelle au cours de la pr-clampsie.
L'hypothse d'une altration des cellules endothliales entranant secondairement une coagulation intra-vasculaire et une activation plaquettaire pourrait expliquer la nature polymorphe de la symptomatologie et en particulier les observations que les troubles de l'hmatose et les tats de thombophilie reprsentent un facteur de risque particulirement important de pr-clampsie.
Finalement, les lsions des cellules endothliales entranent une diminution de la production locale de NO et de prostacycline tandis que l'activation plaquettaire favorise la libration de thomboxane et d'endothline d'origine endothliale. Ces deux facteurs, en augmentant la sensibilit l'angiotensine 2, favorisent la vasoconstriction, l'lvation des rsistances vasculaire et l'hypertension.
Finalement, les lsions endothliales favorisent la libration de fibronectine et du facteur de Willebrand. Il s'agit l des marqueurs prcoces de souffrance endothliale.
Incidence et facteurs de risque

La pr-clampsie est observe chez approximativement 3 4 % de toutes les grossesses. Une premire grossesse chez une femme de moins de 20 ans constitue le facteur de risque le plus important de survenue de cette atteinte.
L'incidence de la pr-clampsie au cours d'une 2me grossesse est de moins de 1 % chez les femmes qui ont une premire grossesse normale contre 5 7 % chez les femmes qui ont dveloppes une pr-clampsie l'occasion d'une premire grossesse. Les femmes ayant dvelopp une pr-clampsie svre ont un risque encore plus important de rcidive.
D'autres facteurs de risque au dveloppement d'une pr-clampsie sont une pression artrielle plus leve au moment du dbut de la grossesse, l'obsit et le tabac.
Le pronostic long terme de la pr-clampsie dpend de la svrit de l'pisode aigu. La pr-clampsie chez la primigeste est gnralement une malade autolimite avec une rsolution rapide de l'hypertension artrielle et une faible incidence de rcidive au cours des grossesses ultrieures.
Cependant le pronostic n'est pas aussi bnin chez les primigestes ayant manifest une pr-clampsie svre ou une clampsie, notamment si celle-ci est survenue au cours du 2me trimestre. Ces patientes ont un haut risque de rcidive de pr-clampsie au cours des grossesses ultrieures jusqu' 65 % au cours d'une pr-clampsie survenant au cours du second trimestre et galement de survenue ultrieure d'une hypertension artrielle peut-tre en raison de lsions vasculaires irrversibles. Des considrations analogues s'appliquent au syndrome Hellp avec un risque de rcidive de pr-clampsie d'environ 20 % chez les femmes hypertendues et 4 20 % de syndrome Hellp rcidivant.








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Les Consquences en amont

Les manifestations cliniques maternelles (oedme, hypertension, protinurie) sont la consquence d'une souffrance vasculaire endothliale et de micro angiopathie aboutissant l'activation placentaire et une activation localise ou dissmine de la cascade de la coagulation.
En outre, on observe rgulirement une augmentation de la production des facteurs vasoconstricteurs et une diminution de la production des facteurs vasodilatateurs.
En fonction des territoires altrs, les manifestations pourront tre myocardique, hpatique (Hellp syndrome), rtroplacentaire (hmatome), neurologique (amaurose, clampsie), rnale (oedme, protinurie, oligurie, anurie) ou pulmonaire (oedme aigu du poumon)...
La production accrue de cytokines inflammatoires par le placenta en rponse l'hypoxie pourrait donc entraner une augmentation de leur taux plasmatique, une activit des cellules endothliales et leur altration fonctionnelle au cours de la pr-clampsie.
L'hypothse d'une altration des cellules endothliales entranant secondairement une coagulation intra-vasculaire et une activation plaquettaire pourrait expliquer la nature polymorphe de la symptomatologie et en particulier les observations que les troubles de l'hmatose et les tats de thombophilie reprsentent un facteur de risque particulirement important de pr-clampsie.
Finalement, les lsions des cellules endothliales entranent une diminution de la production locale de NO et de prostacycline tandis que l'activation plaquettaire favorise la libration de thomboxane et d'endothline d'origine endothliale. Ces deux facteurs, en augmentant la sensibilit l'angiotensine 2, favorisent la vasoconstriction, l'lvation des rsistances vasculaire et l'hypertension.
Finalement, les lsions endothliales favorisent la libration de fibronectine et du facteur de Willebrand. Il s'agit l des marqueurs prcoces de souffrance endothliale.
Incidence et facteurs de risque

La pr-clampsie est observe chez approximativement 3 4 % de toutes les grossesses. Une premire grossesse chez une femme de moins de 20 ans constitue le facteur de risque le plus important de survenue de cette atteinte.
L'incidence de la pr-clampsie au cours d'une 2me grossesse est de moins de 1 % chez les femmes qui ont une premire grossesse normale contre 5 7 % chez les femmes qui ont dveloppes une pr-clampsie l'occasion d'une premire grossesse. Les femmes ayant dvelopp une pr-clampsie svre ont un risque encore plus important de rcidive.
D'autres facteurs de risque au dveloppement d'une pr-clampsie sont une pression artrielle plus leve au moment du dbut de la grossesse, l'obsit et le tabac.
Le pronostic long terme de la pr-clampsie dpend de la svrit de l'pisode aigu. La pr-clampsie chez la primigeste est gnralement une malade autolimite avec une rsolution rapide de l'hypertension artrielle et une faible incidence de rcidive au cours des grossesses ultrieures.
Cependant le pronostic n'est pas aussi bnin chez les primigestes ayant manifest une pr-clampsie svre ou une clampsie, notamment si celle-ci est survenue au cours du 2me trimestre. Ces patientes ont un haut risque de rcidive de pr-clampsie au cours des grossesses ultrieures jusqu' 65 % au cours d'une pr-clampsie survenant au cours du second trimestre et galement de survenue ultrieure d'une hypertension artrielle peut-tre en raison de lsions vasculaires irrversibles. Des considrations analogues s'appliquent au syndrome Hellp avec un risque de rcidive de pr-clampsie d'environ 20 % chez les femmes hypertendues et 4 20 % de syndrome Hellp rcidivant.
Manifestations cliniques

L'hypertension est gnralement la manifestation clinique la plus prcoce de la pr-clampsie. La pression artrielle augmente au cours de second trimestre mais habituellement n'atteint les valeurs d'hypertension artrielle (140 / 90 mmHg) que lors du 3me trimestre souvent aprs la 37me semaine de gestation.
Dans quelques cas, la pr-clampsie se manifeste brutalement chez une femme pralablement normotendue.
L'hypertension est cause par une augmentation de la rsistance vasculaire et associe une hyperactivit sympathique.
La plupart des patients ont, en plus de l'hypertension artrielle, des oedmes et une protinurie. La prsence d'oedmes est habituelle au cours d'une grossesse normale mais une prise de poids rapide et brutale survient plus gnralement chez les femmes qui vont dvelopper une pr-clampsie.
La protinurie augmente progressivement, son abondance est variable au cours de la pr-clampsie mais souvent suprieur 3,5 g/jour. Le sdiment urinaire est classiquement normal et la concentration plasmatique de cratinine est gnralement normale ou lgrement augmente.
La vasoconstriction au cours de la pr-clampsie diminue le dbit cardiaque, le dbit sanguin rnal et la filtration glomrulaire.
L'hypoperfusion rnale est en partie responsable de l'augmentation prcoce de l'uricmie qui prcde habituellement l'lvation de la cratininmie.
L'insuffisance rnale est une complication inhabituelle qui survient essentiellement chez les patientes ayant une maladie svre avec coagulation intravasculaire dissmine. En l'absence de traitement, la pr-clampsie est associe un risque augment de prmaturit, de mort nonatale et chez les patientes qui progressent vers la pr-eclampsie svre ou l'clampsie, de mortalit maternelle essentiellement par hmorragie intracrbrale. La distinction entre pr-clampsie et clampsie n'est pas importante car dcs par hmorragie crbrale ou insuffisance cardiaque peuvent survenir en l'absence de convulsions.

Une hypertension artrielle persistante svre avec une diastolique suprieure 110 mmHg, des cphales, des troubles visuels, une barre pigastrique, une dtrioration de la fonction rnale et un syndrome Hellp (hmolyse microangiopathique, cytolyse, thrombopnie) sont tous tmoins d'une atteinte svre qui ncessite un accouchement immdiat (14).








2009-02-13, 18:54   : 8
 
 

 

 
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Traitement

Le traitement radical de la pr-clampsie est la dlivrance du foetus. En l'absence de traitement, la pr-clampsie est associe une augmentation du risque foetal (retard de croissance intra-utrin, prmaturit, mort nonatale) et maternel (comitialit, hypertension svre, syndrome Hellp). La prsence de l'un de ces signes ncessite une dlivrance immdiate. Un traitement conservateur dans de tel cas peut aboutir des complications maternelles svres.
Les seuls mdicaments antihypertenseurs oraux qui ont fait preuve de leur scurit chez les femmes enceintes sont la mthylpoda (Aldomet), la dihydralazine (Nepressol) et peut-tre les -bloquants utiliss seulement enfin de grossesse. Les -bloquants manquant d'activit sympathomimtique intrinsque ou d'effets alpha-bloquants pourraient aggraver la perfusion utrine, augmenter la rsistance vasculaire foetale et avec la consquence d'une hypotrophie foeto-placentaire plus importante.
L'intrt des bloqueurs calciques de type dihydropyridine est actuellement mal prcis. Les calciques bloqueurs de type phnothiazine (diltiazen, tildiem) ou phnylakylamine (vrapamil, isophine) doivent tre vits en raison de leur effet tocolytique.
Le recours au traitement diurtique est gnralement vit dans la mesure o la pr-clampsie est plutt associe une hypovolmie qui peut tre encore aggrave par les diurtiques avec le risque d'aggraver l'ischmie utro-placentaire.
En cas de pr-clampsie cependant il existe une tendance l'inflation hydrosode avec une augmentation de la pression capillaire pulmonaire chez 1/3 des femmes.
Chez les femmes avec hypertension svre, un traitement parentral peut-tre ncessaire. La dihydralazine et le labtalol (Trandate) par voie intraveineuse sont habituellement les traitements de choix car efficaces et sans risque. Le sulfate de magnsium possde un effet antihypertenseur faible mais il est trs efficace pour la prvention des convulsions que la phnytone ou le diazepam).
Certains antihypertenseurs sont contre-indiqus en tout cas au stade tardif de la grossesse, comme la nitroprussiate (Nipride), en raison d'une possible toxicit des cyanates chez la mre et le foetus et surtout les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et probablement les bloqueurs angiotensine 1 qui aggravent l'ischmie utro-placentaire et sont source de diverses malformations rnales et/ou d'anurie nonatales (14).
Autres types des syndromes hypertensifs de la grossesse

L'Hypertension artrielle essentielle

L'hypertension artrielle constitue un facteur de risque important pour survenue d'une pr-clampsie surajoute (risque relatif x 10).
En l'absence d'histoire d'hypertension artrielle, la distinction entre la pr-clampsie et l'hypertension essentielle peut-tre difficile.
En effet, la pression artrielle diminue classiquement au cours des premiers trimestres. Une patiente avec une hypertension prexistante peut-tre normotendue lorsqu'elle est vue pour la premire fois au cours de la grossesse. Dans ce cas, diffrents lments permettent de rtablir le diagnostic :
1. La date : la survenue d'une hypertension artrielle avant la 20me semaine est habituellement due une hypertension en sous-jacente plutt qu'une pr-clampsie;
2. L'ge : la pr-clampsie est habituellement plus frquente chez les primigestes la fois trs jeunes, moins de 20 ans ou plus ges plus de 35 ans. L'hypertension essentielle sous-jacente est plus frquente chez des femmes plus ges. L'ge est donc un critre de diagnostic diffrentiel utile essentiellement chez les jeunes primigestes.
Hypertension gestationnelle

La survenue d'une hypertension artrielle transitoire est gnralement modre sans protinurie et parfois observs la fin du 3me trimestre.
Celle qui est appel parfois hypertension gestationnelle a peu d'effet dltre sur la mre ou le foetus. Cette hypertension typiquement se rsoud peu de temps aprs la dlivrance mais peut galement rcidiver l'occasion de grossesses ultrieures.
La signification prcise de cette forme d'hypertension n'est pas bien connue. Il est vraisemblable que cette forme d'hypertension gestationnelle reflte assez souvent une tendance sous-jacente dvelopper ultrieurement une hypertension artrielle essentielle.
Hypertension exacerbant une maladie rnale sous-jacente

L'atteinte rnale peut tre l'une des manifestations de la pr-clampsie et inversement une maladie rnale prdispose la survenue d'une pr-clampsie (risque relatif x 20) notamment d'une forme svre et prcoce.
3. La protinurie est prsente et augmente avec le temps au cours de la pr-clampsie alors qu'elle est tout fait inhabituelle au cours d'une hypertension essentielle.
4. Concentration d'acide urique plasmatique : la pr-clampsie est classiquement associe une hyper-uricmie au-dessus de 55 mg/l (327 mol / l). Cette anomalie est prsume reflter l'augmentation de la rabsorption d'urates, induits par l'ischmie rnale.
Au cours de l'hypertension essentielle rvle au cours de la grossesse, la concentration plasmatique d'urates est trs infrieure ces valeurs infrieures ces valeurs sauf si la patiente est traite par diurtiques.
5. Calciurie : l'excrtion urinaire de calcium tend tre base infrieure 100 mg par jour (2,5 mmol/l) au cours de la pr-clampsie et ceci pour des raisons inconnues. Chez les femmes normotendues ou avec une hypertension essentielle, la calciurie est classiquement normale, suprieure 200 mg par jour au cours du 3me trimestre.
6. Evolution : l'hypertension tend se rsoudre dans les 2 6 semaines aprs l'accouchement en cas de pr-eclampsie alors que les valeurs tensionnelles restent leves au cours de l'hypertension essentielle.(14









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Eclampsie.

L'clampsie se dfinit comme la survenue, chez une patiente atteinte de pr-clampsie, de convulsions et /ou de troubles de conscience ne pouvant tre rapports une autre cause neurologique.
Dans les pays industrialiss, sa frquence est comprise entre 27 et 56/ 100.000 naissances. En France, l'clampsie est responsable de 2,2% des morts maternelles. Elle survient dans 30 % des cas dans le post-partum, et dans 50% des cas avant la 37me SA.
Les facteurs de risque sont principalement le jeune ge (< 20 ans) et le manque de surveillance prnatale. Les cphales, les troubles visuels, la survenue de douleurs pigastriques et les rflexes ostotendineux vifs sont les seuls signes cliniques prdictifs. L'un d'eux au moins est retrouv dans 85 % des cas.
La crise clamptique est le plus souvent lie un vasospasme crbral, l'encephalopathie hypertension tant plus rare.
Le traitement, outre celui de l'hypertension artrielle menaante repose sur la lutte contre le vasospasme crbral et la neuroprotection. Au dcours de la premire crise, le sulfate de magnsium est le traitement de rfrence en prvention de la rcidive.
Les dihydropyrines sont une alternatives d'avenir, d'autant que la nicardipine peut-tre galement utilise comme antihypertenseur. L'association du magnsium et d'une dihydropyridique peut entraner une dpression neuromusculaire grave et potentialisation des effets hypotenseur ; elle n'est envisageable qu'au prix d'une surveillance accrue.
A la phase aigu de la crise, une dose unique de diazepam ou de clonazepam est recommande, sous couvert de l'assurance d'une ventilation efficace, et de l'instauration au dcours d'un traitement prventif. La perspective d'une intubation en squence rapide et d'une ventilation artificielle doit tre envisage tout moment, notamment en cas de troubles respiratoires (effet des benzodiazpines ou du magnsium), ou pour conduire un traitement anticomitial plus agressif.
L'intrt du traitement prventif systmatique en l'absence de crise est discut selon les circonstances. Le risque persistant un post-partum, la prvention ne doit pas tre oublie ce stade (14).
I.3. Mortalit maternelle en Afrique subsaharienne

Selon une tude mene par Docteur MWILU et Professeur OMANDONDO, les mouvements statistiques en 1989 se reprsentent comme suit :
- RDC milieu rural : 1.837 dcs sur 100.000 naissances vivantes
milieu urbain 2.000 dcs sur 100.000 naissances vivantes
- Egypte : 85 dcs sur 100.000 naissances vivantes
- Afrique du Sud : 8,3 dcs sur 100.000 naissances vivantes
- Nigeria : 1.400 dcs sur 100.000 naissances vivantes
- Tunisie : 1.000 dcs sur 100.000 naissances vivantes.
5 % de ces dcs surviennent pendant la grossesse;
50 % lors des premires heures aprs l'accouchement;
20 % de l'accouchement la deuxime semaine;
5 % de la deuxime semaine la sixime semaines (20).
I.3.1. Dfinitions

* Mortalit maternelle

C'est le dcs d'une femme survenu au cours de la grossesse ou pendant 42 jours suivant la fin de la grossesse qu'elle qu'en soit la dure ou la localisation de celle-ci.
La cause du dcs n'est pas accidentelle ni fortuite. Elle est soit due la grossesse, soit aggrave par elle ou par les soins ncessits par celle-ci.
La priode de 42 jours a t porte un an dans la 10me rvision de la classification internationale des maladies en 1990 par l'OMS (21).
* Ration de mortalit maternelle

Dcs maternel en une anne x 100.000
Nombre total de naissances vivantes dans l'anne
Le ratio de mortalit maternelle est le nombre de dcs maternels par an sur 10.000 naissances vivantes.
* Taux de mortalit maternelle

Nombre de dcs maternels x 100.000
Nombre de femmes en ge de procrer
* Le taux de dcs maternel : est le nombre de dcs de toute femme en priode gravido-puerprale pour 100.000 femmes en ge de procrer (15 - 19 ans). La cause du dcs est directe, indirectes au accidentelle.
* La mortalit lie la reproduction : elle est constitue par la somme de dcs maternels et ceux rsultant de l'utilisation de mthodes contraceptives.
* Le taux de ltalit maternelle : c'est le nombre de dcs maternels dus une maladie ou complication sur le nombre total de gestantes, parturientes et accouches atteintes par la maladie ou la complication.
1.3.2. Estimation de la mortalit maternelle

1.3.2.1. Mthodes

L'estimation de la mortalit maternelle peut-tre effectue de plusieurs faons :
* partir d'tudes bases dans la population :
- par des enqutes : taille d'chantillon important, priode longue, d'o mthode coteuse;
- par la "mthode dite des soeurs": rentable, elle donne une approximation acceptable mais informe sur la situation des annes prcdant l'tude.
elle est bonne pour les pays o les liens fraternels sont dits forts. L'chantillon est plus rduit avec risque de sous-estimation, cette mthode peut-tre incluse dans les enqutes menages par exemple les enqutes dmographiques et de sant :
* partir de donnes hospitalires : il existe beaucoup de biais :
- les femmes qui n'accouchent pas l'hpital, ne sont pas prises en compte;
- celles qui accouchent l'hpital sont mieux suivies, elles sont niveau socio-conomique lev; ce sont aussi celles qui sont peut-tre les plus risque (risque de sous-estimations);
* partir des statistiques vitales : registres d'tat civil, certificats de dcs; mme dans les pays o ces supports sont bien tenus, il y a des sous-estimations, d'o des mthodes combinant plusieurs sources.
* Mthodes RAMOS (Reproductive Age Martality Survey)
Considre comme la meilleure mthode, elle utilise plusieurs sources d'informations : registre d'tat civil, dossiers mdicaux, matriels dans les communauts, chefs religieux, pompes funbres, enfants scolariss etc. Ces sources permettent de dnombrer des dcs.
Ensuite, on passe l'autopsie verbale qui consiste en des entretiens avec les membres des mnages et les prestataires de soins maternels ou non. Cette mthode demande du temps et est coteuse.
* Mthodes nouvelles
On peut citer celle de C. SANTON et K. Hill de l'Universit de John Hopkins adopte par l'UNICEF et l'OMS pour tablir les estimations rvises pour 1990 et la mortalit maternelle (21).
Elle utilise deux variables indpendantes :
- le taux brut de fcondit
- la proportion d'accouchement pratiqu par une personne qualifie l'exclusion des accoucheuses traditionnelles formes ou non. Elle est utile pour les pays sans statistiques.
Au total, obtenir des donnes prcises est difficile dans les sub-sahariens, et quand elles existent elles sont incompltes, peu fiables surtout en milieu rural.
A l'heure actuelle, il existe des donnes nationales dont certaines proviennent des Enqutes Dmographiques et de Sant (EDS), d'autres des estimations nouvelles OMS-UNICEF pour 1990; elles sont publies en 1996 et sont suprieures aux anciennes donnes.

Toutes les agences des Nations Unies ont adopt les estimations rvises pour 1990 de mortalit maternelle (22).








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Causes de la mortalit maternelle
* Dcs maternels par causes obsttricales directes

Elles rsultent :
- de complications obsttricales (grossesse, travail d'accouchement, suites de couches);
- d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect, d'une ngligence ou d'un enchanement d'vnements rsultant de l'un des facteurs suivants : Hmorragies, Infections, Syndromes vasculornaux clampsie, Anmies, Dystocies, autres causes.
* Dcs par causes obsttricales indirectes

Ils rsultent d'une maladie prexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due des causes obsttricales mais qui a t aggrave par les effets physiologiques ds la grossesse. Cette dfinition limine les dcs par accident de la circulation et les suicides.
Outre les causes directes et indirectes, il existe des causes sous-jacentes parmi lesquelles on peut citer :
- celles qui ont leur origine dans l'enfance et l'adolescence : dystocie osseuse lie la malnutrition infantile, aux maladies infectieuses (poliomylite);
- celles qui sont concomitantes la grossesse : la malnutrition et le surmenage maternel;
- les causes lies au bas niveau socio-conomique du pays et des populations.
I.4. Mortalit prinatale

La mortalit prinatale est un problme majeur de sant publique dans les pays en voie de dveloppent.
Causes de mortalit prinatale

* Foeto-maternelles : prmaturit, retard de croissance intra-utrine asphyxie prinatale, (RCIU).
* Foetales : malformation,
* Maternelles : toxmie gravidique,
* Obsttriques : dystocies, anomalies annexielles,
* Autres : infections materno-foetales.
Sachant que la prmaturit et/ou (RCIU) reste la premire et que de nombreuses situations sont en fait intriques (par exemple, la toxmie gravidique peut tre responsable d'une naissance prmature et/ou d'un RCIU.
En fait, il y a certainement un taux incompressible li l'ensemble (anomalies de la dure de la grossesse - de la croissance foetale - malformations).
Pour le reste, les facteurs d'ordre de dmographique (ge maternel, parit), socio-conomique et touchant l'organisation des structures de soins sont srement susceptibles de progrs (23).
Dfinitions

La mortalit prinatale concerne les foetus partir de 28me semaine d'ge gestationnel jusqu'au 7me jour de vie post-partum. Dans les pays dvelopps, la mortalit prinatale concerne les foetus partir de 25 semaines d'ge gestationnel ou mme 22 semaines. S'il faut considrer les variables poids et taille, on tient compte du poids 35 cm des grossesses de 28 semaines d'ge.
L'OMS recommande mme de considrer un poids de 500 gr et ou une taille de 25 cm avec comme ge gestationnel 22 semaines pour les pays dvelopps (23).
Calcul de la mortalit prinatale
Taux de mortalit foetale = Nombre mort-ns x 100
Nombre total naissance
Taux de mortalit nonatale prcoce = Nombre mort avant J7 x 100
Nombre total vivant naissance aprs J7



CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1 Nature et priode de l'tude

La prsente tude rtrospective cas-tmoins a t men par l'analyse des dossiers mdicaux des femmes gestantes, parturientes et accouches, hospitalises entre le 1er janvier 2003 et le 31 dcembre 2003.
2.2. Cadre de l'tude
Les services des archives et des statistiques du Dpartement de Gyncologie obsttrique, de ranimation anesthsiologie et du Dpartement de Pdiatrie de l'Hpital Gnral de Kinshasa a servi de cadre la prsente tude.
Cet hpital sert de Centre de rfrence pour les maternits des hpitaux communaux et pri-urbains de la ville de Kinshasa, capitale de la Rpublique Dmocratique du Congo, destin recevoir les femmes de tout ge gestantes ou non.
En plus de sa vocation des soins, l'Hpital Gnral de Kinshasa, partenaires de l'Universit Simon Kimbangu rempli une deuxime mission d'encadrement en stage pratique des Mdecins Stagiaires et Finalistes des Facults de Mdecine en Rpublique Dmocratique du Congo.









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Population d'tude
Ce travail a concern essentiellement des femmes noires, de nationalit congolaise hospitalise pour l'hypertension artrielle svre de la grossesse population mre constitue de l'ensemble de toutes les gestantes tout motif d'hospitalisation confondu, et hospitalises la mme priode d'tude n'a servi que de dnominateur pour les calcules de l'incidence.
2.3.1. Critre d'inclusion

Seuls les cas de pr-clampsie (toxmie) svre, ont t retenus.
Les critres de svrit ont t les suivants :
- une hypertension artrielle 160 / 110 mm de Hg authentifis dans les conditions idales ;
- prsence des signes neuro-sensoriels voquant une clampsie imminente ;
- Protinurie 2 g/l dans les urines de 24 heures ;
- Complication grave telle une clampsie, un hmatome retroplacentaire (HRP),...
- Des perturbations biologiques type de trouble de l'hmostase, de souffrance hpato cellulaire, d'insuffisance rnale ou d'hyper-uricmie ;
- Des critres foetaux : retard de croissance intra utrin (RCIU), souffrance foetale aigue (SFA) et mort foetale in utro MFIU).
2.3.2 Critre d'exclusion

Les gestantes hypertendues n'ayant pas t hospitalises durant la priode d'tude ont t exclues de la prsente tude, ainsi que les cas de toxmie gravidique lgre et moyenne.
2.4 Matriel

Le protocole d'tude (annexe), du stylo habille et une latte et le registre hospitaliers, certificats des dcs, les dossiers mdicaux ont servi de matriel pour la collecte des donnes.
2.5 Approche mthodologique.

La rcolte des donnes a t ralise sur les fiches de rcolte et sur base de la nature et des frquences de variables tudies.
Cette rcolte des donnes a t planifie et supervise par le Directeur de ce mmoire.
2.5.1 Paramtres d'intrts.

Les paramtres d'intrts ont t les suivants:
- le mois de survenu de l'clampsie et de la mortalit;
- l'ge des mres;
- la rsidence urbaine;
- l'tat civil;
- les antcdents familiaux de l'HTA, de diabte sucr ;
- Histoire de l'hypertension artrielle chronique;
- la parit;
- la gestit;
- la notion d'avortement, de macrosomie foetale, d'accouchement prmatur ;
- l'ge de la grossesse;
- les suivis ou non de consultations prnatales ;
- connaissance de la date de dernires rgles;
- hauteur utrine;
- pression artrielle l'admission avant l'accouchement et aprs l'accouchement;
- perception des mouvements foetaux par la mre;
- l'absence ou la prsence des bruits cardiaques foetaux ;
- la prsence des oedmes des membres infrieurs prenant le Godet;
- les cphales;
- les convulsions;
- les examens de laboratoire comprenant la goutte paisse, l'hmoglobine, l'hmatocrite, la numration des globules blancs, la dtermination du groupe sanguin et facteur rhsus, la glycmie, l'ure, la cratinine, l'acide urique, les transaminases ;
- l'chographie obsttricale ;
- le mode du dernier accouchement;
- la biologie sanguine comprenant : l'hmatocrite, la numrotation des GB, Ure, la cratinine, la glycmie;
- l'chographie obsttrique;
- le mode de l'accouchement actuel;
- le sexe des nouveaux-ns;
- le poids du nouveau-n la naissance;
- le score d'APGAR la 1re , la 5me et la 10me minute;
- les hmorragies du post-partum ;
- issu vital des premiers nouveau-n et des mres (dcds ou survivants).
2.5.2 Dfinitions oprationnelles

L'ge dterminait 3 groupes : 20 ans pour le jeune ge, 21-34 ans pour l'ge moyen et 35 ans les femmes ges.
La rsidence se rpartissait en communes priphriques de la Ville de Kinshasa.
La profession des parturientes et de leur conjoints rmunrs c'est--dire, les salaris, les tudiants-lves, les sans-emplois, c'est--dire les chmeurs.
Le poids des nouveaux-ns la naissance tait reparti en :
Faible poids :< 2500 g ;
Poids normal : de 2500-3399 g ;
Macrosome : 4000 g
L'APGAR la 1re , la 5me et la 10me minute se rpartissait en 0-3 pour les mauvais, 4-6 pour les moyennement dprims et 7-10 pour les bons.
Le RCIU se dfinit par une HU moins importante par rapport l'ge prsum de la grossesse.
La prmaturit tait dfinie par l'ge < 37 semaines d'amnorrhe.
Les saisons se dfinissaient en :
Grande saison des pluies : d'octobre dcembre ;
Petite saison des pluies : de mars mai ;
Grande saison sche : de juin septembre ;

Petite saison sche : de janvier fvrier








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Exploitation des donnes
Un prpos (M.S) a procd au traitement et l'valuation des donnes pour corriger la plupart des erreurs d'incohrence. Plusieurs fichiers de base ont t constitus : Fichier des clampsie, fichier du mode d'accouchement, fichier du faible poids la naissance, fichier de l'issu vital du nouveau-n, fichier du score d'APGAR. Le nettoyage systmatique des fichiers a t effectu au moyen du test d'exhaustivit et du test de cohrence.
Le test d'exhaustivit a permis de s'assurer que les lments de chaque groupe ont t saisis, qu'aucun individu n'a t oubli dans le module ou il tait ligible ni plac n'a un module o il ne devrait pas tre. Le test de cohrence a t conu en vue de dtecter les incohrences contenues dans les informations sur un individu dans un mme module ou d'un autre.
2.7. Analyses statistiques

La saisie des donnes a t ralise sur micro-ordinateur personnel en utilisant les logiciels EPI Info version 6.04 et SPSS sur Windows 10.01.
La statistique descriptive a prsent les donnes sous forme des tableaux, des figures. Elle a ensuite rsum les variables qualitatives sous formes des proportions (pourcentages) et les variables quantitatives sous forme des moyennes carts types.
L'infrence statistique ncessaire l'tude analytique, a servi a tudier les associations en utilisant les tests statistiques pour la comparaison des variables et les calculs du risque relatif (RR) avec l'intervalle de confiance 95 % (IC 95 %).
La comparaison des pourcentages a ncessit le test de chi-carr avec correction de Yates en cas de ncessit pour les petits chantillons. Les tests t de Student a servi comparer les moyennes des variables quantitatives symtrique (distribution normale), le test F de Fischer Snedecor par analyse des variances entre les Groupes des variables symtriques et le test non paramtrique H de KrusKal - Wallis pour comparer les variables continues asymtriques.
La dmarche adopte dans les tests statistiques s'est droule en 4 tapes successives :
- noncer l'hypothse nulle HO (pas de diffrence entre 2 variables) et l'hypothse alternative H1 (une des variables confre plus de risque que l'autre);
- dterminer les vraisemblance de l'observation sous l'hypothse nulle (mesure par la valeur de la probabilit p ou degr de significativit);
- choisir un seuil de dcision (risque ) : risque de rejeter l'hypothse nulle alors que celle-ci est vraie;
- dfinir un degr de dcision. Une valeur de p 0,05 a t considre comme seuil de significative (p 0,01 = hautement significatif et p 0,001 = trs significatif).


CHAPITRE 3. RESULTATS

Au total, 216 accouches ont t tudies : 130 avec pr-clampsie svre, 46 avec clampsie et 40 sans hypertension artrielle.
3.1. Caractristiques gnrales
3.1.1. Donnes dmographiques

L'ge moyen tait de 28 7,6 ans (extrmes 15 ans et 47 ans).
Dans cette population d'tude, 210 avaient prcis la Commune de rsidence (Tableau 1)
Tableau 1. Communes de rsidence de 210 accouches.
Variables n Variables n
1. Bandalungwa 5 12. Limete 10
2. Barumbu 20 13. Lingwala 14
3. Bumbu 24 14. Makala 10
4. Gombe 5 16. Masina 7
5. Kalamu 18 17. Matete 6
6. Kasa-Vubu 16 18. Mt Ngafula 1
7. Kimbanseke 1 19. N'djili 1
8. Kinshasa 22 20. Ngaba 2
9. Kintambo 3 21. Ngaliema 16
10. Kisenso 3 22. Ngiri-Ngiri 19
11. Lemba 12 23. Selembao 5
Parmi, les 154 accouches avec tat civil prcis, 44(23,9 %) taient clibataires et 140 (76,1%) maries.
La profession tait prcise chez 7 accouches, 4 employes, 2 tudiantes/lves, 1 mnagre. La profession tait prcise chez 124 conjoints : 41 (33,1%) employs rmunrs, 5 fonctionnaires (4%) en cessation de paiement des salaires, 17 (13,7%) tudiants/lves et 61 (49,2%) de chmeurs.
3.1.2 Antcdents obsttricaux
Les antcdents d'hypertension de grossesse, d'avortements, de mort in utro, de csarienne, de prmaturit, de macrosomie foetale et de polyhydramnios sont rapports dans le tableau 2.
Tableau 2. Antcdents obsttricaux
Variables n %
Hypertension artrielle 13 6
de grossesse
Mort in utro 13 6
Csarienne 18 8,3
Prmaturit 2 0,9
Macrosomie foetale 13 6
Polyhydramnios 1 0,5
La valeur moyenne de la parit tait de 2,4 accouchements (mdiane=1 ; extrmes 0 et 11) celle de la gestit tait de 3 2,5 grossesses (mdiane=2 ; extrmes 1 et 13)
3.1.3 Donnes de la consultation prnatale
Seules 91 (42,1%) mres avaient suivies les consultations prnatales avant l'accouchement. Contre 57,9% (n=125) des parturientes avec manque de suivi des consultations prnatales.
Les oedmes des membres infrieurs taient rapports par 17 femmes au cours de la consultation prnatale et l'albuminurie par 4 femmes
3.2 Caractristiques des parturientes lors de l'accouchement
Parmi ces femmes, 200 (92,6%) portaient une grossesse unifoetale, 16 (7,4%) une grossesse gmellaire.
L'ge moyen de la grossesse tait de 36,8 4,9 semaines (extrmes 10 semaines et 44 semaines)
La valeur moyenne de l'hauteur utrine 31,4 4,2 cm ( extrmes 20cm et 45 cm)

Les mouvements foetaux taient prsents chez 140 gestantes (64,8%)
La biologie sanguine tait ralise pour un nombre limit des parturientes :l'hmatocrite chez 36 parturientes et l'acide urique chez 2 femmes.
L'chographie obsttricale tait ralise seulement chez 43 gestantes.
Le mode d'accouchement tait par csarienne chez 59 parturientes (27,3%) et par voie basse pour la majorit des parturientes (72,7%, n=157)

Parmi les 157 accouches par voie basse, 111(70,7%), 7(4,5%), 31(19,8%) avaient respectivement donn naissance par accouchement eutocique non assist, par accouchement eutocique assist au forceps, et par accouchement assist d'pisiotomie.
Parmi ces accouches 34 (15,7%) avaient prsent l'hmorragie de la dlivrance.
L'accouchement prmatur tait signal chez 31 parturientes (14,4%), l'avortement chez 4 parturientes (1,9%), le dcollement prmatur du placenta normalement insr chez 15 parturientes (6,9%).
Parmi ces gestantes 47 avaient accouch par csarienne. (21,8%)
L'tat de conscience tait prcis chez 202 accouches : 10 (5%) avec coma, 28 (13,5%) avec obnubilation et 164 (81,2%) avec un tat de conscience lucide.
Les oedmes des membres infrieurs taient prsents chez 76 parturientes (35,2%)
3.3 Evolution des accouches
Parmi les 216 accouches, 10(4,6%) ont t transfr aux cliniques universitaires de Kinshasa pour prise en charge d'une insuffisance rnale aige, 191 (88,4%) sont sorties en tat de survivante et 15 (6,9%) sont dcdes.
3.4 Caractristiques des nouveaux-ns
Le sexe tait prcis chez 207 nouveaux-ns.
Le poids de naissance moyen de 200 enfants ns des grossesses unifoetales tait de 2757,2 832,1 g (extrmes 400g et 5040g) avec 64 nouveaux-ns (31,4%) de faible poids de naissance et 11 nouveaux-ns (5,4%) avec macrosomie. Le poids de naissance moyen de nouveaux ns de grossesse gmellaire tait de 2255,4 495,1g (extrmes 1200g et 3000g) avec 10 nouveaux-ns de faible poids de naissance, sans macrosomie et 2 nouveaux-ns sans poids de naissance prcis
Les valeurs moyennes de score d'APGAR la 1re minute, la 5me minute et la 10me minute sont prsentes selon le type de grossesse (Tableau 3)
Tableau 3. Valeurs moyennes des scores d'APGAR ;
Nouveau-Ns APGAR APGAR APGAR
1re minute 2me minute 10me minute
Grossesses Unifoetales 6,2 3,3 6,7 3,4 7,7 3,6
Grossesses Gmellaires 5 3,4 5,7 3,6 6,4 4
Parmi les 214 nouveau-ns suivis jusqu' la sortie, 56 (26,1%) taient dcds dont 23 (41,1%) des morts in utro (mortalit antnatale). Les causes de dcs taient prcises chez 53 nouveau-ns (Tableau 4)
Tableau 4. Causes de dcs de 53 nouveau-ns
Causes n %
Syndrome de dtresse respiratoire 12 22,6
Prmaturit 8 15,1
Hypoxie prinatale 7 13,2
Souffrance foetale aigu 4 7,5
Infection nonatale 3 5,7
Haut risque infectieux 1 1,9
3.5 Comparaison des variables des femmes avec pr-clampsie svre celles des tmoins
3.5.1. Donnes dmographiques
L'ge des accouches, l'tat-civil et la Commune de rsidence ne montraient aucune association significative (p>0,05) avec la pr-clampsie svre (rsultat non prsents)
3.5.2. Saisons
On notait plus (p<0,01) des femmes avec pr-
clampsie svre pendant la saison des pluies (44,1% n=56)
que des femmes sans HTA de grossesse (16,7% n=6).
Le taux des femmes avec pr-clampsie svre et le taux d'admission des gestantes sans hypertension de la grossesse variaient de manire ingale mais trs significative (p<0,00001) entre les diffrentes catgories des saisons :
Le pic du taux de pr-clampsie svre tait observ pendant la petite saison sche contre des taux identiques de pr-clampsie svre au cours de 3 autres catgories des saisons et le grand pic des admissions des gestantes sans hypertension artrielle de la grossesse survenant pendant la grande saison sche contre son nadir observ durant la grande saison des pluies. (Figure 1)









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Figure 1. Admission des femmes avec pr clampsie svre, des gestantes, sans hypertension de la grossesse et de l'ensemble de l'chantillon.
3.5.3. Antcdents obsttricaux
Les valeurs moyennes de la parit, de la gestit taient identiques (p>0,05) (appareillement).
3.5.4. Donnes de la consultation prnatale

Le non-suivi des consultations prnatales tait plus (p<0,05) rapport par les mres avec pr-clampsie svre (43,8% n=57/130 ; OR=2,3 IC 95% 1,1-5,4 ; p<0,05) que par leurs collgues sans hypertension de la grossesse (25% n=10/40).

3.5.5. Issue de la grossesse et de la mre
Le dcollement prmatur du placenta normalement insr tait exclusivement observ chez 10 gestantes avec pr-clampsie svre.
Le groupe avec pr-clampsie svre prsente plus (p<0,05) de cas d'oligurie (13,1% n=17) que le groupe des gestantes sans HTA de la grossesse (2,5% n=1).
Aucune mort maternelle n'a t dplore aussi bien chez les mres avec pr-clampsie svre que chez les tmoins.
3.5.6. Caractristiques des nouveau-ns
Le poids moyen de naissance des nouveaux-ns des mres avec pr-clampsie svre (2885,3 808,8g) taient identiques (p>0,05) celui des nouveaux-ns des gestantes sans HTA de la grossesse (2823,9 701,4g)
Il y avait plus (p<0,01) de cas de souffrance aigu chez les nouveaux-ns des mres avec pr-clampsie svre (24,6% n=35) que chez les nouveaux-ns sans HTA de la grossesse (7,5% n=3)
Il y avait autant (p>0,05) de cas de mort in utro chez les mres avec pr-clampsie svre 6,9% n=9) que chez les mres sans HTA de la grossesse (2,5% n=1).
Il y avait aussi autant (p>0,05) de cas de mortalit no-natale chez les nouveaux-ns de mre pr-clampsie svre (20% n=26) que les nouveaux-ns de mre sans HTA de la grossesse (17,5% n=7)
3.6. Comparaison des variables d'clampsie celle des tmoins
3.6.1. Donnes dmographiques
L'ge des accouches, l'tat-civil, la parit, la gestit, et l'ge de la grossesse chez les femmes avec clampsie prsentaient des valeurs identiques (p>0,05) ceux des femmes sans HTA de la grossesse.
3.6.2. Saisons
En considrant la saison sche et la saison des pluies, la saison ne montrait aucune influence significative (p>0,05) sur la survenue de l'clampsie (67,4% des cas d'clampsie pendant la saison sche entre 83,3% d'admission des gestantes sans HTA de la grossesse en saison sche).
Par contre le taux d'clampsie variaient de manire ingale mais trs significative (p<0,001) entre les diffrentes catgories des saisons : un 1er pic en petite saison sche, un 2me pic en grande saison sche et le nadir en petite saison des pluies (Figure2).
% Effectif
34,9
32,6
20,9
.
11,6

Petite saison Petite saison Grande saison Grande saison
Sche des pluies Sche des pluies
Janvier-Fvrier Mars-Mai Juin-Septembre Octobre-dcembre
n=15 =5 =14 =9
Figure 2. Survenue des cas d'clampsie selon les 4 catgories des saisons Kinshasa.
3.6.3. Antcdents obsttricaux
Les valeurs moyennes de la parit, de la gestit taient identiques (p > 0,05).
3.6.4. Donnes de la consultation prnatale
L'absence de suivie des consultations prnatales tait plus (p<0,01) rapporte par les gestantes avec clampsie (52,2% n=24, OR=3,2 IC 95% 1,3-8,4 ; p<0,01) que par les gestantes sans HTA de la grossesse (25% n=10)

3.6.5. Issue de la grossesse et de la mre



Il tait not plus d'accouchement prmatur chez les parturientes avec clampsie (39,1% n=18) que les parturiente sans HTA de la grossesse (25% n=1), la diffrence tait statistiquement trs significative (p<0,0001)
Les femmes avec clampsie avaient plus (p<0,00001) accouches par csarienne (54,3% n=25) que les gestantes sans HTA de la grossesse (2,5% n=1)
Tous les cinq cas de dcollement prmatur du placenta normalement insr taient exclusivement observs chez les parturientes avec clampsie.
Il y avait plus (p=0,06) de cas d'hmorragie de la dlivrance chez les accouches avec clampsie (17,8% n=8) que chez les accouches sans HTA de la grossesse (5% n=2)
Les gestantes avec clampsie avaient plus (p<0,00001) dveloppaient de cas d'oligurie (45,7% n=21) que les gestantes sans HTA de la grossesse (2,5% n=1)
Il y avait 32,9% (n=15) cas de dcs chez les parturientes avec clampsie contre 0 cas de dcs. Chez les parturientes sans HTA de la grossesse, la diffrence tant statistiquement trs significative (p<0,0001)
3.6.6. Caractristiques des nouveau-ns

Les valeurs moyennes du poids de naissance et de score d'APGAR la 1re minute, la 5me minute et la 10me minute des nouveaux-ns des grossesses unifoetales portes par des mres avec clampsie, taient de loin et significativement infrieures celle des nouveaux-ns des mres sans HTA de la grossesse (Tableau 5)

Tableau 5 : Poids de naissance et scores d'APGAR selon la prsence de l'clampsie
Variables Avec clampsie Sans HTA de grossesse p
Poids de naissance (g) 2275,1 867,5 2823,9 701,4 < 0,01

Scores d'APGAR

* 1re minute 3,9 3,4 6,8 2,8 < 0,0001
* 5me minute 4,5 3,6 7,6 2,9 < 0,0001
* 10me minute 4,5 3,6 7,6 2,9 < 0,0001
Ces nouveau-ns des mres avec clampsie prsents plus
(p < 0,00001) des cas de souffrance foetale aigue (52% n=24) que les nouveaux-ns des mres sans HTA de la grossesse (7,7% n=3).
Le cas de faible poids de naissance tait plus (p < 0,01) identifis chez les nouveau-ns des mres sans HTA de la grossesse (26,3% n=10).
Il y avait autant (p > 0,05) de cas de mort in utro chez le nouveau-ns de mre avec clampsie (6,5% n=3) que chez les nouveau-ns des mres sans HTA de la grossesse (2,5% n=1). Mais, la mortalit no-natale tait plus (p < 0,001) rapporte chez les nouveau-ns des mres sans HTA de la grossesse (17,5% n=7).
Le poids de naissance, le score d'APGAR des nouveau-ns de grossesse gmellaire n'tait pas influencs (p > 0,05) par l'clampsie (rsultats non prsents)
3.7. Comparaison des variables de l'clampsie celles de pr-

clampsie svre

3.7.1. Donnes dmographiques

Les gestantes avec clampsie taient plus (p 0,001) jeunes (25,8 + 7,9 ans que les gestantes avec pr-clampsie svre (29,2 + 7,2 ans).
Les femmes avec clampsie taient plus (p 0,0001) clibataires (44,4% n=20) que les femmes avec pr-clampsie svre (14,4% n=16).
La rsidence ne montrait aucune valeur significative (p 0,05) avec clampsie (rsultats non prsents).
3.7.2. Saisons

Le taux d'clampsie (67,4% n=29) observ pendant la saison sche, tait identique (p 0,05) celui de la pr-clampsie svre observe pendant la saison sche (55,9% n=71).
Les taux d'clampsie et de pr-clampsie variaient manire gale (p 0,05)= entre les diffrentes catgories des saisons (rsultats non prsents).
3.7.3. Antcdents obsttricaux

La valeur moyenne de la parit des gestantes avec clampsie (1 + 2 accouchements) tait la moiti de celle des gestantes avec pr-clampsie svre (2 + 3 accouchements). La diffrence tant statistiquement significative (p 0,005).
La valeur moyenne de la gestit des gestantes avec clampsie (2+2 grossesses) tait infrieure (p 0,05) celle des parturientes avec pr-clampsie svre(3+3 grossesses).
Les femmes avec pr-clampsie svre avaient plus (p 0,01) d'antcdent d'avortement (28,5% n=37) que les gestantes avec clampsie (10,9% n=5).
3.7.4. Donnes de la consultation prnatale

Les taux de non-suivi des CPN des gestantes avec clampsie (52,2% n=24) taient identiques (p 0,05) celui des gestantes avec pr-clampsie (43,8% n=57).
L'ge moyen de la grossesse des gestantes avec clampsie (35,3+4,4 semaines) tait plus petit (p 0,05) que celui de la grossesse des gestantes avec pr-clampsie svre (37,2+4,8 semaines).
La hauteur utrine chez les femmes avec clampsie (29,1+4,3cm) tait plus (p 0,001) petite que celle observe chez les gestantes avec pr-clampsie svre (31,9+4cm).
3.7.5. Issue de la grossesse et de la mre

Les gestantes avec clampsie avaient plus accouches par csarienne (54,3% n=25) que les gestantes avec pr-clampsie svre (16,2% n=21), la diffrence statistique tait trs significative (p 0,00001).
Il y avait autant (p 0,05) de cas de dcollement prmatur du placenta normalement insr chez les gestantes avec clampsie (10,9% n=5) que chez les gestantes avec pr-clampsie svre (7,7% n=10).
Le taux d'oligurie tait plus (p 0,00001) rapport chez les gestantes avec clampsie (45,7% n=21) que les femmes avec pr-clampsie svre (13,1% n=17).
Il y avait autant (p 0,05) de cas d'hmorragie de la dlivrance chez les accouches avec clampsie (17,8% n=8) que chez les accouchs avec pr-clampsie svre (18,6% n=24).
Il tait observ (34,9% n=15) de cas de mortalit maternelle chez les accouches avec clampsie contre 0 cas de mortalit maternelle chez les accouches avec pr-clampsie svre. La diffrence tant statistiquement trs significative (p 0,00001).








2011-04-17, 19:02   : 14
behzahra
 
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