يوم .................................
تصريح شرفي في محل
شهادة انفصال
أنا الممضي أسفله السيد:..............................
المولـــــود بتاريخ: .................................................. ..
ابـــن:...................... وابـــن..........................................
صاحب بطاقة التعريف الوطنية رقم:.......................................
الصادرة بتاريخ............................................ ....... من طرف دائرة:......................................
أصرح بمقتضى شرفي بأني منفصل عن عائلة والدي منذ التاريخ ................................
وأسكن منفردا وذلك لبعد مسافة عملي (مع الوثائق المرفقة بطاقة الإقامة و شهادة عمل)
الشاهد الاول : السيد /........................ حامل ب ت و - رس رقم...................... الصادرة بتاريخ................. من طرف دائرة....................................
الشاهد الثاني: السيد /........................ حامل ب ت و - رس رقم...................... الصادرة بتاريخ................. من طرف دائرة....................................
الإمضاء الشاهد الأول: ................
الإمضاء الشاهد الثاني: ..................
الإمضاء المعني المصادقة على الإمضاء
( تقرير عن مشاركة سيئة )، و الموجودة أسفل كل مشاركة .
2014-02-06, 20:57
شهادة انفصال
العرض العادي
