مجلس قضاء.............
محكمة.................
مكتب رئيس المحكمة
الموضوع/ امر على ذيل عريضة من اجل استصدار امر اداء
(المادة 175 و 176 من قانون الاجراءات المدنية)
لفائدة/ السيد............... الساكن ب................. في حقه الاستاذ..................
ضد السيد/......................الساكن ب......................
السيد رئيس المحكمة
ليطيب للرئيس المحترم
يتشرف العارض ان يتقدم الى سيادتكم بطلبه هذا ملتمسا.
حيث ان الطالب السيد/.................. اقرض السيد /.................. مبلغ................... بموجب سند دين ............. يستحق السداد بتاريخ................. ( وثيقة رقم :1 نسخة من عقد الاعتراف بالدين)
حيث ان السيد المدين المذكور امتنع عن السداد رغم اعلامه بوجوبه بخطاب على يد محضر قضائي استلمه بتاريخ.........................( وثيقة رقم :2 نسخة من الانذار الغير استجوابي للمحضر القضائي)
حيث انه و الحالة هذه يحق للطالب ان يتقدم الى جنابكم طالبا استصدار امر اداء.
لهذه الاسباب ومن اجلها
بناءا على المواد175 و176 من قانون الاجراءات المدنية فان المعني يلتمس من جنابكم اصدار امر اداء وذلك بالزام المدين السيد/.................. بان يؤدي للطالب مبلغ.............
عن العارض/ محاميه
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
مجلس قضاء.....................
محكمة.....................
مكتب الرئيس
نحن ............... رئيس محكمة............................
بعد الاطلاع على العريضة و الوثائق المرفقة و بعد الاطلاع على المواد 175 و176 من قانون الاجراءات المدنية.
نامر السيد/................. المقيم.................. بادائه للطالب مبلغ الدين الذي في ذمته و المقدر ............. خلال خمسة عشرة يوما بعد اشعاره قانونا بهذا الامر.
الرئيس
هذا نموذج ونت غير الوقائع فقط