Conduite à tenir devant une diarrhée chronique

[نذير الجزائري]

Introduction

•La prise en charge diagnostique d’une diarrhée chronique (DC) est une situation fréquente et souvent difficile.
•La démarche doit être méthodique et pertinente car les étiologies sont très variées.
•Le pronostic est parfois grave en raison d’un retentissement nutritionnel sévère ou d’une étiologie inflammatoire ou tumorale.
•Le diagnostic de syndrome de l’intestin irritable à forme “diarrhéique” doit rester un diagnostic d’élimination.

Démarche globale de la PEC
•Reconnaître la DC
•Démarche diagnostique:
Anamnèse: terrain, caractères de la DC, signes associés
Examen physique: complet +++
Bilan paraclinique systématique
Examens spécialisés
•Étiologies:
Causes par atteintes grêliques
Causes par atteintes coliques
Causes extra intestinales
•En pratique

I/-Reconnaître la DC
•Selles anormalement fréquentes (³3/24h) et/ou anormalement liquides persistant au delà de 4 sem.
•Ce qui élimine:
Fausse diarrhée du constipé
Incontinence anale
Diarrhée factice (ajout de liquides)
Émissions isolées de mucus
•Si doute: Poids moyen selles de 3j: ³300g/j (Bernier)

II/- Démarche diagnostique
A/- Anamnèse
Étape très instructive pour l’orientation étio.
•Terrain:
-Antécédents familiaux:MICI, NEM, Coeliaque…
-Chirurgie digestive: VT, résection, shunt…
-Médicaments: AINS, ATB, IPP, biguanides…
-Radiothérapie abdominale/ Chimiothérapie
-Endocrinopathies: Diabète, hyperthyroïdie
-Terrain immunodéprimé: HIV
-Autres: sclérodermie, IRC, alcoolisme…

•Caractères de la DC:
-Ancienneté: sem/mois, enfance
-Fréquence des selles: pas paramètre de gravité
-Volume: volumineuse (grêle) peu volumineuse (colon)
-Aspect:hydrique,graisseuse,sang/glaire, aliments mal digérés
-Horaire: nocturne+++, post-prandiale…
-Particularités: lait+++, jeun.

•Symptômes associés à la DC:
- Douleur abdominale: Koenig, ulcéreuse, pancréatique
-Signes rectaux: épreinte, ténesme
-Vomissements

B/- Examen clinique
Doit être méthodique et complet
•Apprécier le retentissement (dénutrition)
-Déficit pondéral
-Pâleur cutanéo-muqueuse
-Oedèmes des membres inférieurs
-Signes hémorragiques (ecchymoses)
-Troubles phanères, glossite

•Signes digestifs associés:
-Hépatomégalie,ascite, Tumeur, lésions anales

•Signes extra digestifs: peuvent avoir une orientation décisive:
-Goitre (hyperthyroïdie++)
-Lésions cutanées:dermatite herpétiforme, érythème noueux, sclérodermie…
-Atteintes ostéo-articulaires

C/- Examens paracliniques systématiques Biologie
•Retentissement biologique:
- Hémogramme
- Protidogramme, lipidogramme, ionogramme
•Signes inflammatoires:
- VS, CRP
•Coproculture et Parasitologie des selles
•TSH us
•HIV
Au terme de cette étape clinico-biologique
Une orientation étiologique est souvent obtenue sur:
1- l’organicité de la DC:
- Diarrhée nocturne, glairo-sanglante, graisseuse
-Retentissement clinique (AMG, signes carentiels…)
-Anomalies biologiques: carencielles, inflammatoires

2- Origine grêlique ou colique:
-Selles volumineuses, graisseuses, Koenig, douleurs périombilicales: Grêle
-Selles + fréquentes mais peu volumineuses, signes rectaux, sang+glaires: colon

C/- Examens paracliniques systématiques Endoscopie
Cependant aucun signe n’est pathognomonique, et parfois des lésions multiples sont associées d’où la nécessité:
•FOGD et Biopsies duodénales
•Rectoscopie et Biopsies

Examens de 2ème ligne
•Si examens de 1ère ligne non contributifs
-Iléo-Coloscopie + Biopsies étagées
-Transit du grêle: informations lésionnelles et fonctionnelles (accélération du transit, MA)
-Autres examens spécialisés en fonction de l’orientation étiologique:
. Test rouge carmin si diarrhée motrice
. Clearance fécale a1 antitrypsine: entéropathie exsudative

III/- ETIOLOGIES
A- Causes organiques grêliques
•Les signes d’orientation:
- Diarrhée fécale, volumineuse, graisseuse, avec syndrome de MA complet ou pas (anémie ferriprive isolée+++)
- Douleurs périombilicales, Koenig

•Diagnostic:
Le siège des lésions est heureusement quasi constamment proximal (duodénoscopie) ou distal (iléoscopie) accessible à l’endoscopie et donc Bx.

•Étiologies fréquentes
-Maladie coeliaque
ATCD familiaux, MA, dermatite herpétiforme,
Bx duodénales systématiques

-Maladie de Crohn
ATCD familiaux, Koenig, iléale+++,
Sd. inflammatoire +/- carentiel
Iléoscopie (Bx.) +/- TG

-Lymphome intestinal
MA, AEG, Koenig, FOGD (Bx.)



•Étiologies plus rares
-Infections: Giardiase, HIV, Whipple…
-Chirurgicales: résections étendues
-Entérite radique
-Déficit congénital en Ig
-Entérite à éosinophile
-Amylose
B/- Causes organiques coliques
•Les signes d’orientation:
- Syndrome rectal
- Sang/ glaires
- douleur du cadre colique et fosses iliaques
- Le retentissement peut être sévère (» MA)

•Diagnostic:
Coloscopie (Bx systématiques)
LB si sténose ou intolérance
Causes fréquentes
-RCH:
ATCD familiaux, manifs extra intestinales
Atteinte rectale constante, lésions continues

-Maladie de Crohn
ATCD familiaux, manifs extra intestinales
lésions anales, atteintes segmentaires
Histo: granulome tuberculoïde, fissurations

-Amibiase
Sd dysentérique, ulcérations « coup d’ongle »
Parasitologie selles et Bx




Causes moins fréquentes
- Cancer recto-colique
-Colite radique
-Infections: Tuberculose,syphilis,HIV…
-Polypose
-Muqueuse « normale »: BIOPSIES +++
. Colites microscopiques (collagène, lymphocytaire)
. Amylose

C/- Causes extra-intestinales
•Pancréatiques:
-Pancréatite chronique (alcool)
-Tumeurs endocrines:Vipome, Zollinger-Ellison ,carcinoïdes

•Endocriniennes:
-Hyperthyroïdie (signes francs ou frustres)
-Diabète (neuropathie, dysautonomie)

•Médicamenteuses:
- Laxatifs, AINS, ATB, Magnésium, veinotoniques, IPP, Anti-acides, digitaline, b et a bloqueurs…