Eclampsie.
L'éclampsie se définit comme la survenue, chez une patiente atteinte de pré-éclampsie, de convulsions et /ou de troubles de conscience ne pouvant être rapportés à une autre cause neurologique.
Dans les pays industrialisés, sa fréquence est comprise entre 27 et 56/ 100.000 naissances. En France, l'éclampsie est responsable de 2,2% des morts maternelles. Elle survient dans 30 % des cas dans le post-partum, et dans 50% des cas avant la 37ème SA.
Les facteurs de risque sont principalement le jeune âge (< 20 ans) et le manque de surveillance prénatale. Les céphalées, les troubles visuels, la survenue de douleurs épigastriques et les réflexes ostéotendineux vifs sont les seuls signes cliniques prédictifs. L'un d'eux au moins est retrouvé dans 85 % des cas.
La crise éclamptique est le plus souvent liée à un vasospasme cérébral, l'encephalopathie hypertension étant plus rare.
Le traitement, outre celui de l'hypertension artérielle menaçante repose sur la lutte contre le vasospasme cérébral et la neuroprotection. Au décours de la première crise, le sulfate de magnésium est le traitement de référence en prévention de la récidive.
Les dihydropyrines sont une alternatives d'avenir, d'autant que la nicardipine peut-être également utilisée comme antihypertenseur. L'association du magnésium et d'une dihydropyridique peut entraîner une dépression neuromusculaire grave et potentialisation des effets hypotenseur ; elle n'est envisageable qu'au prix d'une surveillance accrue.
A la phase aiguë de la crise, une dose unique de diazepam ou de clonazepam est recommandée, sous couvert de l'assurance d'une ventilation efficace, et de l'instauration au décours d'un traitement préventif. La perspective d'une intubation en séquence rapide et d'une ventilation artificielle doit être envisagée à tout moment, notamment en cas de troubles respiratoires (effet des benzodiazépines ou du magnésium), ou pour conduire un traitement anticomitial plus agressif.
L'intérêt du traitement préventif systématique en l'absence de crise est discuté selon les circonstances. Le risque persistant un post-partum, la prévention ne doit pas être oubliée à ce stade (14).
I.3. Mortalité maternelle en Afrique subsaharienne
Selon une étude menée par Docteur MWILU et Professeur OMANDONDO, les mouvements statistiques en 1989 se représentent comme suit :
- RDC milieu rural : 1.837 décès sur 100.000 naissances vivantes
milieu urbain 2.000 décès sur 100.000 naissances vivantes
- Egypte : 85 décès sur 100.000 naissances vivantes
- Afrique du Sud : 8,3 décès sur 100.000 naissances vivantes
- Nigeria : 1.400 décès sur 100.000 naissances vivantes
- Tunisie : 1.000 décès sur 100.000 naissances vivantes.
5 % de ces décès surviennent pendant la grossesse;
50 % lors des premières heures après l'accouchement;
20 % de l'accouchement à la deuxième semaine;
5 % de la deuxième semaine à la sixième semaines (20).
I.3.1. Définitions
* Mortalité maternelle
C'est le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou pendant 42 jours suivant la fin de la grossesse qu'elle qu'en soit la durée ou la localisation de celle-ci.
La cause du décès n'est pas accidentelle ni fortuite. Elle est soit due à la grossesse, soit aggravée par elle ou par les soins nécessités par celle-ci.
La période de 42 jours a été portée à un an dans la 10ème révision de la classification internationale des maladies en 1990 par l'OMS (21).
* Ration de mortalité maternelle
Décès maternel en une année x 100.000
Nombre total de naissances vivantes dans l'année
Le ratio de mortalité maternelle est le nombre de décès maternels par an sur 10.000 naissances vivantes.
* Taux de mortalité maternelle
Nombre de décès maternels x 100.000
Nombre de femmes en âge de procréer
* Le taux de décès maternel : est le nombre de décès de toute femme en période gravido-puerpérale pour 100.000 femmes en âge de procréer (15 - 19 ans). La cause du décès est directe, indirectes au accidentelle.
* La mortalité liée à la reproduction : elle est constituée par la somme de décès maternels et ceux résultant de l'utilisation de méthodes contraceptives.
* Le taux de létalité maternelle : c'est le nombre de décès maternels dus à une maladie ou complication sur le nombre total de gestantes, parturientes et accouchées atteintes par la maladie ou la complication.
1.3.2. Estimation de la mortalité maternelle
1.3.2.1. Méthodes
L'estimation de la mortalité maternelle peut-être effectuée de plusieurs façons :
* à partir d'études basées dans la population :
- par des enquêtes : taille d'échantillon important, période longue, d'où méthode coûteuse;
- par la "méthode dite des soeurs": rentable, elle donne une approximation acceptable mais informe sur la situation des années précédant l'étude.
elle est bonne pour les pays où les liens fraternels sont dits forts. L'échantillon est plus réduit avec risque de sous-estimation, cette méthode peut-être incluse dans les enquêtes menages par exemple les enquêtes démographiques et de santé :
* à partir de données hospitalières : il existe beaucoup de biais :
- les femmes qui n'accouchent pas à l'hôpital, ne sont pas prises en compte;
- celles qui accouchent à l'hôpital sont mieux suivies, elles sont à niveau socio-économique élevé; ce sont aussi celles qui sont peut-être les plus à risque (risque de sous-estimations);
* à partir des statistiques vitales : registres d'état civil, certificats de décès; même dans les pays où ces supports sont bien tenus, il y a des sous-estimations, d'où des méthodes combinant plusieurs sources.
* Méthodes RAMOS (Reproductive Age Martality Survey)
Considérée comme la meilleure méthode, elle utilise plusieurs sources d'informations : registre d'état civil, dossiers médicaux, matériels dans les communautés, chefs religieux, pompes funèbres, enfants scolarisés etc. Ces sources permettent de dénombrer des décès.
Ensuite, on passe à l'autopsie verbale qui consiste en des entretiens avec les membres des ménages et les prestataires de soins maternels ou non. Cette méthode demande du temps et est coûteuse.
* Méthodes nouvelles
On peut citer celle de C. SANTON et K. Hill de l'Université de John Hopkins adoptée par l'UNICEF et l'OMS pour établir les estimations révisées pour 1990 et la mortalité maternelle (21).
Elle utilise deux variables indépendantes :
- le taux brut de fécondité
- la proportion d'accouchement pratiqué par une personne qualifiée à l'exclusion des accoucheuses traditionnelles formées ou non. Elle est utile pour les pays sans statistiques.
Au total, obtenir des données précises est difficile dans les sub-sahariens, et quand elles existent elles sont incomplètes, peu fiables surtout en milieu rural.
A l'heure actuelle, il existe des données nationales dont certaines proviennent des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS), d'autres des estimations nouvelles OMS-UNICEF pour 1990; elles sont publiées en 1996 et sont supérieures aux anciennes données.
Toutes les agences des Nations Unies ont adopté les estimations révisées pour 1990 de mortalité maternelle (22).