الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
وزارة التربية الوطنية
مدرسة الشهيد: .......................
مديرية التربية ...................... .......................
عطلة : .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ........
الاسم:............................................ .. اللقب:............................................ ...............لقب الفتوة:........................................... ............
تاريخ و مكان الميلاد:.......................................... .................................................. .................................................. .....................
الإطار:........................................... .................................................. .الصفة:........................................... ...........................................
مكان العمل:............................................ .................................................. .................................................. ........................................
العنوان الشخصي:........................................... .................................................. .................................................. ...........................
رقم الضمان الاجتماعي:........................................ ............................رقم ح .ج:............................................... ....................
مدة العطلة:........................................... ....يوم ، من: .................................................. ..إلى:............................................ ....
آخر يوم للعمل:............................................ .................................................. .................................................. ................................
سبب العطلة: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...........................
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .
ب سطيف في................................................ ....
إمضاء المعني
رأي السيد مدير المؤسسة
.................................................. .................................................. ..........................
.................................................. .................................................. ..........................
سطيف في................................................ .......