الجمهورية الجزائرية الديقراطية الشعبية
اللقب ........ الولاية يوم ...............
الاسم.........
العنوان................................
تعهــــــــــــــــــــــــــــــــــد
انا الممضي اسفله السيد......................المواود في..../.../...... بـ.................. ابن..................... و............................ حامل بطاقة التعريف الوطني رقم.............. الصادرة بـ.................... اتعهد انه في حالة تفوقي ان اعمل في اي مكان من التراب الوطني و التزم بما يمليه علي واجبي من عمل ليلا او نهارا.
توقيع المعني بالامر مصادقة البلدية
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
يجب ان يكون بخط اليد بالتوفيق