[كريم حر]

متوسطة :..................... السنة الدراسية :
....................... ................................

تقــــــــــــريــــــــــــــــر

الأستاذ ( ة): ............................المادة : .........................................

القسم : .......................التلميذ (ة) : ................................................

التاريخ: ...............................................

سبب الإخراج : .................................................. ...........................
.................................................. ...............................................
.................................................. ...............................................
.................................................. ...............................................

اقتراح الأستاذ(ة) لعلاج التلميذ (ة) :................................................. ..
.................................................. ...............................................
.................................................. ...............................................

حرر باليشير في: ..........

الأستاذ

قرار المدير: .................................................. .............................
.................................................. ...............................................

حرر باليشير في : .............

المدير




ملاحظة : يتم إخراج التلميذ(ة) مرفقا بالتقرير