Traitement
Le traitement radical de la pré-éclampsie est la délivrance du foetus. En l'absence de traitement, la pré-éclampsie est associée à une augmentation du risque foetal (retard de croissance intra-utérin, prématurité, mort néonatale) et maternel (comitialité, hypertension sévère, syndrome Hellp). La présence de l'un de ces signes nécessite une délivrance immédiate. Un traitement conservateur dans de tel cas peut aboutir à des complications maternelles sévères.
Les seuls médicaments antihypertenseurs oraux qui ont fait preuve de leur sécurité chez les femmes enceintes sont la méthylpoda (Aldomet®), la dihydralazine (Nepressol®) et peut-être les -bloquants utilisés seulement enfin de grossesse. Les -bloquants manquant d'activité sympathomimétique intrinsèque ou d'effets alpha-bloquants pourraient aggraver la perfusion utérine, augmenter la résistance vasculaire foetale et avec la conséquence d'une hypotrophie foeto-placentaire plus importante.
L'intérêt des bloqueurs calciques de type dihydropyridine est actuellement mal précisé. Les calciques bloqueurs de type phénothiazine (diltiazen, tildiem®) ou phénylakylamine (vérapamil, isophine®) doivent être évités en raison de leur effet tocolytique.
Le recours au traitement diurétique est généralement évité dans la mesure où la pré-éclampsie est plutôt associée à une hypovolémie qui peut être encore aggravée par les diurétiques avec le risque d'aggraver l'ischémie utéro-placentaire.
En cas de pré-éclampsie cependant il existe une tendance à l'inflation hydrosodée avec une augmentation de la pression capillaire pulmonaire chez 1/3 des femmes.
Chez les femmes avec hypertension sévère, un traitement parentéral peut-être nécessaire. La dihydralazine et le labétalol (Trandate®) par voie intraveineuse sont habituellement les traitements de choix car efficaces et sans risque. Le sulfate de magnésium possède un effet antihypertenseur faible mais il est très efficace pour la prévention des convulsions que la phénytoïne ou le diazepam).
Certains antihypertenseurs sont contre-indiqués en tout cas au stade tardif de la grossesse, comme la nitroprussiate (Nipride®), en raison d'une possible toxicité des cyanates chez la mère et le foetus et surtout les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et probablement les bloqueurs angiotensine 1 qui aggravent l'ischémie utéro-placentaire et sont source de diverses malformations rénales et/ou d'anurie néonatales (14).
Autres types des syndromes hypertensifs de la grossesse
L'Hypertension artérielle essentielle
L'hypertension artérielle constitue un facteur de risque important pour survenue d'une pré-éclampsie surajoutée (risque relatif x 10).
En l'absence d'histoire d'hypertension artérielle, la distinction entre la pré-éclampsie et l'hypertension essentielle peut-être difficile.
En effet, la pression artérielle diminue classiquement au cours des premiers trimestres. Une patiente avec une hypertension préexistante peut-être normotendue lorsqu'elle est vue pour la première fois au cours de la grossesse. Dans ce cas, différents éléments permettent de rétablir le diagnostic :
1. La date : la survenue d'une hypertension artérielle avant la 20ème semaine est habituellement due à une hypertension en sous-jacente plutôt qu'une pré-éclampsie;
2. L'âge : la pré-éclampsie est habituellement plus fréquente chez les primigestes à la fois très jeunes, moins de 20 ans ou plus âgées plus de 35 ans. L'hypertension essentielle sous-jacente est plus fréquente chez des femmes plus âgées. L'âge est donc un critère de diagnostic différentiel utile essentiellement chez les jeunes primigestes.
Hypertension gestationnelle
La survenue d'une hypertension artérielle transitoire est généralement modérée sans protéinurie et parfois observés à la fin du 3ème trimestre.
Celle qui est appelé parfois hypertension gestationnelle a peu d'effet délétère sur la mère ou le foetus. Cette hypertension typiquement se résoud peu de temps après la délivrance mais peut également récidiver à l'occasion de grossesses ultérieures.
La signification précise de cette forme d'hypertension n'est pas bien connue. Il est vraisemblable que cette forme d'hypertension gestationnelle reflète assez souvent une tendance sous-jacente à développer ultérieurement une hypertension artérielle essentielle.
Hypertension exacerbant une maladie rénale sous-jacente
L'atteinte rénale peut être l'une des manifestations de la pré-éclampsie et inversement une maladie rénale prédispose à la survenue d'une pré-éclampsie (risque relatif x 20) notamment d'une forme sévère et précoce.
3. La protéinurie est présente et augmente avec le temps au cours de la pré-éclampsie alors qu'elle est tout à fait inhabituelle au cours d'une hypertension essentielle.
4. Concentration d'acide urique plasmatique : la pré-éclampsie est classiquement associée à une hyper-uricémie au-dessus de 55 mg/l (327 mol / l). Cette anomalie est présumée refléter l'augmentation de la réabsorption d'urates, induits par l'ischémie rénale.
Au cours de l'hypertension essentielle révélée au cours de la grossesse, la concentration plasmatique d'urates est très inférieure à ces valeurs inférieures à ces valeurs sauf si la patiente est traitée par diurétiques.
5. Calciurie : l'excrétion urinaire de calcium tend à être base inférieure à 100 mg par jour (2,5 mmol/l) au cours de la pré-éclampsie et ceci pour des raisons inconnues. Chez les femmes normotendues ou avec une hypertension essentielle, la calciurie est classiquement normale, supérieure à 200 mg par jour au cours du 3ème trimestre.
6. Evolution : l'hypertension tend à se résoudre dans les 2 à 6 semaines après l'accouchement en cas de pré-eclampsie alors que les valeurs tensionnelles restent élevées au cours de l'hypertension essentielle.(14