.
الاسم :........... الجزائر. في ...... / ..... /........
اللقب : ........ ..
العنوان :...........
رقم الهاتف : ...... إلى السيد مدير التربية بمديرية الجزائر
عن طريق السيد مدير مدرسة .........
الموضوع : طب رخصة تخفيض السن .
أنا الممضي أسفله ولي أمر ............................. و المولودة بتاريخ 08 - 01 - 2010 ب........................... أتقدم إلى سيادتكم بطلبي هذا راجيا
منكم الموافقة على ما ذكر أعلاه وذلك بمدرسة .............
في انتظار الرد منكم تقبلوا مني فائق الشكر و الاحترام
الامضاء