تصريح بالشرف
أنا الممضي أسفله السيد(ة) .....................................
المولود(ة) بتاريخ .................................
و الحامل(ة) لبطاقة التعريف الوطنية رقم ...................
الصادرة بتاريخ ................................ من طرف دائرة ...........................
أصرح بشرفي بأنني لا أمارس أي نشاط مأجور.
مضيت هذا التصريح للاستظهار به عند القانون.
الجزائر في .....................................
إمضاء المعني(ة):