الجمهورية الجزائرة الديمقراطية الشعبية
وزارة الدفاع الوطني
السيد/ اسم المعني
العنوان + رقم الهاتف
الموضوع:تصريح شرفي
انا الممضي أسفله السيد................. الحامل لبطاقة تعريف رقم........................ الصادرة بتاريخ..............بدائرة..... ولاية.......
أصرح بشرفي أني لم استلم أي أمر بالستداعاء للقيام بالفحص الطبيي الأولي.
الامضاء
التاريخ:
من بعد صادق عليها في البلدية والله اعلى و أعلم