استمارة للتعبئة على يد الأهل
اسم العائلة:................................رقم الهاتف:..................................
الاسم الشخصي للتلميذ/ة:...................................
تاريخ ومكان الازدياد:......................................... .........................
العنوان :................................................. ..................................
اسم الأب:...................................مهنته:.... ...................................
اسم الأم:....................................مهنتها:.. .....................................
عدد الإخوة : الإناث: الذكور:
الوضع الصحي:............................................ ...............................
تشخيصات سابقة: فحص سمعي فحص نظر القدرة على النطق و الكلام مجال الأعصاب
تفاصيل عن التقدم العلمي لدى المتعلم من الصف الأول حتى السنة الحالية:
.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .............................
المتعلم من الناحية العاطفية: خجول- متعلق بالآخرين- نشيط -عنيد- كثير الحركة يحب المساعدة - متواضع - يغضب – حساس- يحتاج لجذب النظر- مسؤول- قيادي- هادئ جدا - طموح – متنازل.
.................................................. .................................................. .................................................. ....................................
ميوله ومواهبه:رياضة، العاب تركيبية ، تلفزيون......الخ
.................................................. .................................................. .................................................. ...................................
تاريخ ملء الاستمارة: امضاء الولي:
......../......../.............